Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN SAKIT SURAT KETERANGAN SAKIT

No. No.

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa: Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : ………………………………………………………………………………………….. Nama : …………………………………………………………………………………………..

Jenis kelamin : laki-laki / perempuan (*) Jenis kelamin : laki-laki / perempuan (*)

Umur : ………………………………………………………………………………………….. Umur : …………………………………………………………………………………………..

Alamat : ………………………………………………………………………………………….. Alamat : …………………………………………………………………………………………..

Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………….. Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………..

Memerlukan istirahat selama .......... (…………………………) hari/minggu(*) Memerlukan istirahat selama .......... (…………………………) hari/minggu(*)

dikarenakan sakit. Mohon yang berkepentingan, maklum adanya. dikarenakan sakit. Mohon yang berkepentingan, maklum adanya.

Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dapat digunakan sebagaimana Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dapat digunakan sebagaimana

semestinya. semestinya.

Abepura-Jayapura, ………………………………………….. Abepura-Jayapura, …………………………………………..

dr. dr.

Catatan tambahan: - Catatan tambahan: -

Anda mungkin juga menyukai