PEDOMAN

PMKP PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Dr. dr. Erwin Kristanto, Sp.F, SH

PMKP RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado
 PMKP
Peningkatan Mutu
Sarkes Tenaga Profesi Pelayanan Prima Puas
Pelayanan

Sistem Asuhan Pasien

Keselamatan Pasien 7 Standar Keselamatan - Assesmen resiko
- Identifikasi dan pengelolaan resiko
(Patien Safety) Pasien - Pelaporan insiden serta tindak lanjut
- Impelmentasi solusi

7 Langkah Menuju
Keselamatan Pasien RS

CLINICAL PATHWAY,INDIKATOR KLINIS,INDIKATOR

MANAJEMEN,INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN
PASIEN,FMEA,PENILAIAN KINERJA, EVALUASI KONTRAK
DAN PERJANJIAN KERJASAMA,MENGANALISIS
SENTINEL,KTD, KNC,KPC,RCA
KEGIATAN PMKP

CLINICAL
PENCATATAN PATHWAY
PELAPORAN DAN INDIKATOR KLINIS
MONEV

PENDIDIKAN DAN INDIKATOR

PELATIHAN MANAJEMEN

KEGIATAN
PMKP
INDIKATOR SASARAN
MENGANALISIS SENTINEL KESELAMATAN PASIEN
KTD, KNC, KPC, RCA

INDIKATOR INTERNATIONAL
PENILAIAN KERJA LIBRARY OF MEASURES

EVAUASI KONTRAK DAN

PERJANJIAN KERJA SAMA FMEA
TUJUAN PMKP

TUJUAN MENINGKATKAN MUTU secara

keseluruhan dengan terus menerus
MENGURANGI RISIKO terhadap

PMKP pasien & staf baik dalam proses klinis

maupun lingkungan fisik
KEBIJAKAN PMKP
 STRUKTUR ORGANISASI KOMITE PMKP

Direktur Utama
Dr. Maxi R. Rondonuwu, DHSM, MARS
Nip. 196405021991031003

Direktur Medik dan Keperawatan Direktur SDM dan Pendidikan Direktur Keuangan dan Administrasi Umum
Dr. dr. Jimmy Panelewen, Sp.B-KBD dr. Armenius R. Sondakh, Sp.THT-KL Erwin Susanto, SE

KETUA
dr. Ivonne E. Rotty, M.Kes
SEKRETARIAT
Koordinator
Nurain Huntua, SE WAKIL KETUA
Prof. dr. Linda W. A. Rotty, Sp.PD-KHOM
1. Isra M. Modeong, S.I.Kom
2. Masje Koagouw
3. Ns. Verison Kokiroba, S.Kep SEKRETARIS
4. Natalia Christi Inggrid Sangkay, SE dr. Neni Ekawardani

SUB KOMITE PENINGKATAN MUTU SUB KOMITE KESELAMATAN PASIEN SUB MANAJEMEN RISIKO
Koordinator Koordinator Koordinator
Dr. dr. Joyce Sondakh, Sp.OG dr. Arthur Mawuntu, Sp.S dr. Ronaldy Tumbel, Sp.THT-KL

1. dr. Alwin Monoarfa, SP.B, Sp.U 1. dr. Adrian Tangkilisan, Sp.B-TKV

2. dr. Yunita M. P. Sampurna, SP.S 2. Dr. dr. Erwin Kristanto, SH, SP.F
3. dr. Harsali Lampus, Sp.BA 3. dr. Stevanus Gunawan, Sp.A(K), M.Si.Med 1. dr. Edward Nangoy, MARS
4. dr. Hessyani Raranta, Sp.PK 4. Dr. dr. Vera Sumual, Sp.M(K) 2. Drs. Jemmy Siwi, M.Si
5. dr. Anita E. Dundu, SP.KJ 5. dr. Eko E. Surachmanto, Sp.PD-KAI 3. Marlyn Longkutoy, S.Pd, M.Kes
6. dr. Starry Rampengan, Sp.JP(K), FIHA, M.Si 6. dr. Eka Yudha Lantang, Sp.A 4. Dra. Sisca Hutadjulu, M.Si
7. dr. Elvie Loho, Sp.Rad 7. dr. Steward K. Mengko, SP.THT-KL 5. Ahnec Sepang, SE
8. dr. Joudy Gessal, SP.KFR 8. dr. Jane Niode, Sp.KK 6. Irwan Kawulusan, SH
9. Tinjo M. Ginting, DCN 9. dr. Theresia Isye Mogi, Sp.KFR 7. Tonny Mangundap, SH
10. Dra. Carolien E. Runtunuwu, M.Si, Apt. 10. dr. Henny R. Liwe, M.Kes 8. Rindang W. Suwandi, SE, M.Si
11. Heidy M. Tjitrosantoso, S.Si, MSc, Apt 11. Ns. Fredna J. M. Robot, S.Kep 9. Herman S. Durenso, ST
12. Markus Lontoh 12. Ns. Len Pongajow, S.Kep, MARS
13. Berti Irwin Kitong, Amd.Kep

TIM INVESTIGASI
Ns. Suwandi Luneto, S.Kep
Ns. Frenli Muntuuntu, S.Kep
WHAT IS QUALITY ???

1 Mutu bersifat persepsi dan dipahami berbeda oleh orang yang berbeda
namun berimplikasi pada superioritas sesuatu hal

2 Pengukuran mutu melalui indikator mutu dapat digunakan

untuk menilai mutu pada berbagai kondisi

3 Salah satu cara untuk mengukur mutu pelayanan RS adalah

dengan menggunakan indicator mutu berdasarkan pada
kebijakan ilmiah terbaru
MENGUKUR INDIKATOR
MUTU MUTU
 PENGERTIAN INDIKATOR MUTU &
KESELAMATAN PASIEN RS

INDIKATOR MUTU ADALAH

 Suatu cara untuk MENGUKUR MUTU dari suatu kegiatan
 Merupakan variable yang digunakan untuk MENILAI PERUBAHAN

KESELAMATAN PASIEN RS ADALAH

Suatu Sistem dimana RS membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi asesmen risiko,
identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan
analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi
solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang
disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil
 INDIKATOR MUTU & KESELAMATAN PASIEN
RSUP PROF. Dr. R. D. KANDOU MANADO TAHUN 2017

VERSI KARS
= 55 INDIKATOR =

VERSI JCI
= 31 INDIKATOR =
 = AREA PRIORITAS =

AREA
PPK / CP
PRIORITAS

• JANTUNG • IMA
• IGD • CKD
• PICU • DSS
• CANCER • CA MAMAE / CA COLON
• SARAF • STROKE HEMORAGIK / NON HEMORAGIK
PENGERTIAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP) adalah setiap kejadian yang tidak

disengaja & kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera
yang dapat dicegah pada pasien, terdiri dari Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Nyaris Cedera (KNC), dan Kejadian Potensial Cedera (KPC) DAN dan
Sentinel.
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)
YANG WAJIB DILAPORKAN KE KOMITE PMKP

SENTINEL
ADALAH KEJADIAN TIDAK DIDUGA (KTD) YANG MENGAKIBATKAN KEMATIAN ATAU CEDERA YANG
SERIUS. YANG TERMASUK KEJADIAN SENTINEL ADALAH:
a) Kematian yang tidak terduga termasuk :
• Kematian yang tidak terkait dengan sebab alamiah dari penyakit dan penyakit dasar seorang pasien (contoh kematian dari
infeksi pasca operasi dan emboli paru yang didapat di RS)
• Kematian atas bayi cukup bulan
• Bunuh diri
b) Kehilangan fungsi tubuh pasien yang luas dan permanen yang tidak terkait dengan
perjalanan alamiah dari penyakit atau penyakit dasarnya
c) Salah lokasi, salah prosedur, salah pasien ketika operasi
d) Penularan penyakit yang kronik/fatal akibat infus darah/produk darah/transplantasi
organ/jaringan yang terkontaminasi
e) Penculikan bayi atau bayi dipulangkan dengan orang tua yang salah
f). Pemerkosaan, kekerasan di tempat kerja seperti penyerangan (menyebabkan kematian/kehilangan fungsi tubuh yang permanen)
atau pembunuhan (yang disengaja) atas pasien, anggota staf, dokter, mahasiswa kedokteran, siswa latihan, pengunjung atau
vendor pihak ketiga ketika berada dalam lingkungan RS
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)
YANG WAJIB DILAPORKAN KE KOMITE PMKP

KTD
ADALAH INSIDEN YANG MENGAKIBATKAN CEDERA PADA PASIEN.

YANG TERMASUK KEJADIAN KTD ADALAH :

• Reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi
• Kejadian serius akibat efek samping obat
• Kesalahan pengobatan yang signifikan
• Perbedaan besar antara diagnosis sebelum operasi dan sesudah operasi
• Efek samping atau pola efek samping selama prosedur pembiusan tanpa memperhatikan lokasi pemakaian
• Efek samping atau pola efek samping selama anestesi tanpa memperhatikan lokasi pemakain
• Kejadian lain yang ditentukan RS misalnya infeksi yang diasosiasikan dengan pelayanan kesehatan dan
Kejadian Luar Biasa yang berhubungan dengan infeksi
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)
YANG WAJIB DILAPORKAN KE KOMITE PMKP

KNC
ADALAH TERJADINYA INSIDEN YANG BELUM SAMPAI TERPAPAR KE PASIEN DAN SUDAH TERPAPAR
TETAPI TIDAK MENIMBULKAN CEDERA. TERJADINYA KESALAHAN DALAM SUATU KEGIATAN DAPAT
TERJADI PADA INPUT MAUPUN PROSES, NAMUN KESALAHAN TERSEBUT BELUM SAMPAI TERPAPAR
ATAU SUDAH TERPAPAR TETAPI TIDAK MENIMBULKAN CEDERA KEPADA PASIEN.

YANG TERMASUK KNC ADALAH :

• Salah pemberian obat
• Salah pasien, salah lokasi
• Salah interpretasi hasil laboratorium
• Salah interpretasi hasil radiologi
• Salah prosedur operasi
• Salah darah
• Kejadian lainnya yang belum terpapar pada pasien atau yang tidak mengakibatkan cedera pada pasien
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)
YANG WAJIB DILAPORKAN KE KOMITE PMKP

KPC
ADALAH KONDISI YANG SANGAT BERPOTENSI UNTUK MENIMBULKAN CEDERA, TETAPI BELUM
TERJADI CEDERA.
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)

PROSES CARE NEAR MISS

ERROR (KNC)

PROSES CARE
ERROR
NEAR MISS
TIDAK CEDERA
(KNC)

• dapat obat “c.i”, tidak

PROSES CARE timbul (chance)
ERROR • dapat obat “c.i”, diket, beri
antinya (mitigation

ADVERSE EVENT
PASIEN CEDERA * KTD
* KEJADIAN SENTINEL
ALUR PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

DIREKSI &
DEWAN
PENGAWAS

KUNING MERAH
FORMULIR PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

GRADING RISIKO
GRADING RISIKO

Grading Risiko adalah suatu metode analisa kualitatif untuk menentukan derajat
risiko suatu kejadian, yang terdiri dari 4 kategori :

Bands Biru : Rendah (Low)

Bands Hijau : Sedang (Moderate)

Bands Kuning : Tinggi (High)

Bands Merah : Sangat Tinggi (Extreme)

VALIDASI DAN ANALISIS DARI DATA PENILAIAN

SENTINEL RCA

KTD MERAH
MERAH & KUNING
KUNING

RISK GRADING

KNC BIRU HIJAU

INVESTIGASI
SEDERHANA
DAMPAK KLINIS / CONSEQUENCES / SEVERITY

LEVEL DESKRIPSI CONTOH DESKRIPSI

1 Insignificant Tidak ada cedera, kerugian keuangan kecil

 Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,

2 Minor
 Kerugian keuangan sedang
 Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis atau
intelektual secara semipermanent / reversibel / tidak
3 Moderate
berhubungan dengan penyakit
 Setiap kasus yang memperpanjang perawatan

 Cedera luas
 Kehilangan fungsi utama permanent (motorik,
4 Major sensorik, psikologis, intelektual), permanen / irreversibel/
tidak berhubungan dengan penyakit
 Kerugian keuangan besar

 Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan

5 Cathastropic penyakit.
 Kerugian keuangan sangat besar.
PROBABILITAS / FREKUENSI / LIKEHOOD

LEVEL FREKUENSI KEJADIAN AKTUAL

1 Sangat jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun

2 Jarang Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun

3 Mungkin Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun

4 Sering Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun

5 Sangat sering Terjadi dalam minggu / bulan

 MATRIX GRADING RISIKO
Potencial Concequences
Frekuensi/
Insignificant Minor Moderate Major Catastropic
Likelihood
1 2 3 4 5

Sangat Sering Terjadi

(Tiap mgg /bln) Moderate Moderate High Extreme Extreme
5
Sering terjadi
(Bebrp x /thn) Moderate Moderate High Extreme Extreme
4
Mungkin terjadi Moderate
(1-2 thn/x) Low High Extreme Extreme
3
Jarang terjadi
(2-5 thn/x) Low Low Moderate High Extreme
2
Sangat jarang sekali (>5 thn/x)
1 Low Low Moderate High Extreme

Risiko rendah dilakukan Risiko sedang dilakukan investihasi sederhana Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling
investigasi sederhana paling paling lama 2 minggu. Manajer / pimpinan klinis hari, kaji dengan detail & perlu tindakan lama 45 hari, membutuhkan tindakan
lama 1 minggu diselesaikan sebaiknya menilai dampak terhadap bahaya & segera, serta membutuhkan tindakan top segera, perhatian sampai
dengan prosedur rutin kelola risiko manajemen ke Direktur RS
KOMITE PMKP RSUP PROF. Dr. R. D. KANDOU MANADO