KELAS ON LINE WIA TRAINING

KESELAMATAN PASIEN DALAM PROSES KLINIS SESUAI

STANDAR AKREDITASI RS
TANGGAL 14 – 15 DESEMBER 2021

dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro,

MM, MHKes, FISQua

1
 Fakultas Kedokteran Konsultan Nefrologi
Univ Kristen Indonesia, Perhimpunan Nefrologi
1970 Indonesia, 1982

Sekolah Tinggi
Magister Manajemen Manajemen PPM
Jakarta, 1994

Univ Katolik
Lahir : Magister Hukum
Kesehatan
Soegijapranata
Magelang Semarang, 2013

5 Nov 1943
Fellowship of The
International Society
FISQua,
CV : dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, for Quality in Health
Care, 2020
MM, MHKes, FISQua
(Mei 22021)
• Ketua Bidang Penelitian & pengembangan KARS
sejak th 2014
• Ketua Komite Etik-Disiplin KARS sejak th 2014
• Koordinator Konsilor KARS sejak 2016
• Komite Nasional Keselamatan Pasien RS – Kem
Kes th 2012-2015, 2016-2018, 2018-2020 Wakil
Ketua KNKP
• Ketua Komite Keselamatan Pasien RS (KKPRS) –
PERSI sejak 2005
• KKPRS diubah namanya menjadi IKPRS. Ketua
IKPRS-Institut Keselamatan Pasien RS sejak th
2012
• Kelompok Staf Medis Penyakit Dalam – Ginjal
Hipertensi RS Mediros, Jakarta, sejak 1996
• Surveior KARS sejak 1995. Konsilor KARS sejak 2012.
• PJ SubPokja Model Akreditasi Baru, Pokja Penyempurnaan
Akreditasi RS, DitJen Bina Yan Med, DepKes, 2010-2011
• Direktur Medik RS PGI Cikini, 1981 – 1982
• Direktur Ketua RS PGI Cikini Jakarta 1982-1993
• Dekan Fak Kedokteran UKI 1988-1991
• Sekretaris Jenderal PERSI Pusat 1988–1990, 1990–1993,
1993–1996
• Sekretaris IRSJAM 1986 – 1988
• Kepala Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK-UKI, Jakarta, 1992 –
1995
• Kepala Renal Unit (Unit Ginjal) RS.PGI Cikini, 1973 – 1981
• Sekretaris I & Seksi Ilmiah Pengurus Pusat PERNEFRI, 1983
• Ketua Komite Medik RS Mediros, 1995 – 2013
• Penghargaan :
• *Kadarman Award utk Patient Safety*, 2007, Sekolah
Tinggi Manajemen PPM.
• *Inisiator & Motivator Keselamatan Pasien RS di
Indonesia*, 2018, Komisi Akreditasi Rumah Sakit.
4
Buku Patient Safety Harga Mati
Keselamatan Pasien RS & Perkembangannya
Substansi & Event Penting dalam Keselamatan
Pasien Rumah Sakit
WHO Global Patient Safety Action Plan 2021-2030

5
21 Agustus 2021
1. Peluncuran Buku Patient
Safety Harga Mati
2. Pencanangan Hari
Keselamatan Pasien
Nasional (HKPN)

6
 Tim Penyusun
Penulis
dr. Nico A.Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes, FISQua

Editor
Den Setiawan & Salim Shahab

Kontributor
1. dr. Kuntjoro Adi Purjanto, M.Kes.
2. Dr. dr. Sutoto, M.Kes., FISQua
3. dr. Bambang Tutuko, Sp.An., KIC
4. dr. May Hizrani, MARS
5. Dr. Rokiah Kusumapradja, SKM, MHA
6. dr. Yanuar Jak, Sp.OG, MARS, Ph.D.
7. Dr. Rita Sekarsari, S.Kp., Sp.KV, MHSM
8. dr. Amelia Martira, Sp.An., SH, MH.
9. dr. A. Samhari Baswedan, MPA
10. dr. Luwiharsih, M.Sc., FISQua
11. Salim Shahab, M. Sc.
12. Ir. Den Setiawan 7
Maksud-Tujuan Pembuatan Buku PSHM
1. Menghadirkan suatu referensi untuk Keselamatan Pasien
dalam Bahasa Indonesia, dengan tagline : Kajian, Sejarah
dan Panduan Bagi Manajemen RS dan Tenaga Kesehatan.
2. Mendokumentasikan sejarah Keselamatan Pasien di
Indonesia yang diinisiasi oleh PERSI -KKPRS

Target Pembaca :
1. Pimpinan dan Manajemen Rumah Sakit/Fasyankes
2. Dunia Kampus (Dosen & Mahasiswa)
3. Regulator
4. Masyarakat

WHO : GLOBAL PATIENT SAFETY ACTION PLAN 2021-2030

Towards Eliminating Avoidable Harm in Health Care
Vision Visi
❑ a world in which no one is ❑ dunia di mana tidak ada seorangpun
harmed in health care, and dirugikan dalam pelayanan kesehatan, dan
❑ every patient receives safe and ❑ setiap pasien menerima pelayanan yg
respectful care, every time, aman dan hormat, setiap saat, di mana
everywhere. saja. 8
Daftar isi

01 Keselamatan Pasien, Urgensinya Makin Meningkat

02 First, Do No Harm
03 Langkah Indonesia Mengangkat Patient Safety
04 Deklarasi London: Patients for Patient Safety
05 Deklarasi Jakarta 2007
06 Jejak Regulasi Patient Safety di Indonesia
07 Institut Keselamatan Pasien Rumah Sakit
08 Membangun Budaya Melaporkan Insiden
09 Makna Pembelajaran dari Pelaporan Insiden
10 Keselamatan Pasien dalam Standar Akreditasi RS
11 Pantaskah Bergantung pada Teknologi?
12 Asuhan Pasien 4.0
13 Budaya Keselamatan Pasien (301 hal)
14 Pembelajaran Patient Safety dari Pandemi Covid-19
15 Bagaimana Patient Safety di Masa Depan?
9
Kutipan Sambutan Menteri Kesehatan pada Buku PSHM
• Patient safety saat ini menjadi isu global, terutama di masa pandemic COVID-19.
• Oleh karena itu, tenaga kesehatan harus menjaga diri agar tidak terpapar COVID-19 dan
RS mampu melindungi keselamatan tenaga kesehatan sebagai bagian dari upaya
patient safety.
• Beberapa RS yang menjalankan prinsip patient safety, baik di dunia maupun di
Indonesia, terbukti relatif mampu mengendalikan tsunami besar COVID-19.
• Bagi RS lain, tampak bahwa penerapan patient safety makin mendesak.
• Buku ini menggambarkan patient safety dan prinsip-prinsipnya dengan jelas dan
mudah dipahami, bukan saja dapat dijadikan pegangan bagi kalangan pengelola RS dan
professional di bidang kesehatan, maupun mahasiswa kesehatan, tetapi juga mudah
dipahami oleh masyarakat umum yang tak lain adalah bagian dari pasien, yang dalam
sistem layanan Kesehatan di masa lalu hampir berperan hanya sebagai objek.
• Saya mengapresiasi PERSI yang telah mendukung terbitnya buku ini dan saya harap
prinsip-prinsip patient safety dapat diterapkan di RS. Semoga buku Patient Safety:
Harga Mati! ini akan memberikan manfaat bagi banyak orang untuk mewujudkan
budaya keselamatan pasien
• ……. 10
→ “Sumber” Patient Safety…

11
 Quality – Risk Management :
WHO : Quality in Healthcare Healthcare
7 Dimension Risk Mgt
8 Risk Domains

• 7 dimensi
• Program Mutu
• Indikator Mutu

WHO Global Patient Safety

Action Plan 2021-2030

Budaya Mutu
Quality Culture

Risk
RS 6 Pemandu KPRS
& Culture Hospital

PMK 11/2017
• 7 Standar KP Kerangka Kerja
Komprehensif KPRS
• 7 langkah menuju KP
Safety Culture • 6 Sasaran KP
(Nico Lumenta, 2021)
• Laporan IKP APT
 WHO : Quality in Healthcare
7 Dimension

7 1
1.Efektif 2.Safe 3.Berorientasi pasien
2

6 3

5 4

4.Tepat waktu 5. Adil 6.Terintegrasi 7.Efisien

(WHO, Handbook for national quality policy and strategy: a practical approach for developing policy and
strategy to improve quality of care, 2018. (https://www.who.int/health-topics/quality-of-care#tab=tab_1)
 WHO : Quality in Healthcare
7 Dimension

(WHO, Handbook for national quality policy and strategy: a practical approach for developing
policy and strategy to improve quality of care, 2018. )
 Risk Management in Healthcare
8 Domains

▪ What Is Risk Management in Healthcare?

Healthcare risk management comprises the systems and processes 1
employed to uncover, mitigate, and prevent risks in healthcare institutions.
Understand its purpose, elements, the risk manager’s role, and more.
▪ Evolution of Healthcare Enterprise Risk Management (ERM) 8 2
✓ To expand the role of risk management across the organization,
hospitals and other healthcare facilities are adopting a more holistic
approach called Enterprise Risk Management. ERM includes
7 3
traditional aspects of risk management including patient safety and
medical liability and expands them with a “big picture” approach to risk
across the organization.
✓ According to the American Society for Healthcare Risk Management
( ASHRM), “Enterprise risk management in healthcare promotes a
comprehensive framework for making risk management decisions
6 4
which maximize value protection and creation by managing risk and
uncertainty and their connections to total value.”
▪ ERM encompasses eight risk domains:
1.Operational, 2.Clinical & Patient Safety, 3.Strategic, 4.Financial,
5.Human Capital, 6.Legal & Regulatory, 7.Technological,
8.Environmental- and Infrastructure-Based Hazards.
5

(What Is Risk Management in Healthcare?, NEJM Catalyst, 2018. (https://catalyst.nejm.org/doi/full/10.1056/CAT.18.0197))

15

2000 : To err is human.
Building a safer health
system
UU.N0.44 TH.2009
Tentang Rumah Sakit :
Sejak 2006 : Workshop Keselamatan Pasien
Keselamatan Pasien & wajib dilaksanakan oleh
Manajemen Risiko Klinis, Rumah Sakit
telah diikuti hampir 1900
Staf RS (Dr, Perawat, dll)
dari + 250 RS seluruh
Indonesia

WHO SEAR Patient Safety

Workshop on
2001 :Crossing the 1 Juni 2005, PERSI “Patients for Patient Safety”
Quality Chasm: A membentuk badan Jakarta Declaration
Hippocrates nasional : KKPRS Jakarta, Hotel Four Seasons, Std Akr RS 2012
New Health System
(460-335 BC). 19 July 2007 → KPRS
for the 21st Century
KemKes : KNKP
Juli 2012

Primum, non nocere” 2000 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2011 2012 2017 2020 2021
(“First, do no harm”)

2011 : World
Patient
PMK 1691/2011 Safety
ttg KPRS Day
21 Agustus 2005 Pencanangan 17-09-2020
Gerakan Keselamatan Pasien 2017 :
2008 :
oleh Menteri Kesehatan RI,
Keselamatan Pasien PMK 11/2017 ttg
di Jakarta GPSAP
RS telah mulai di Keselamatan Global
Florence Nightingale 2004, 27 Oktober : WHO Akreditasi oleh Pasien Patient
memimpin gerakan KARS Safety
keselamatan pasien 21 Agustus = Action
Hari Plan
dengan membentuk : 2006, KKI : Standar Keselamatan 2021-2030
World Alliance for Kompetensi Dokter : Pasien
Patient Safety, sekarang Keselamatan Pasien Nasional
“WHO Patient Safety” 17
 What is patient safety?
• Patient safety is the absence of
preventable harm to a patient and
reduction of risk of unnecessary harm
associated with health care to an
acceptable minimum.
• An acceptable minimum refers to the
collective notions of given current
knowledge, resources available and the
context in which care was delivered
weighed against the risk of non-
treatment or other treatment.
• The discipline of patient safety is the
coordinated efforts to prevent harm,
caused by the process of health care
itself, from occurring to patients.
• Patient safety has been increasingly
recognized as an issue of global
importance.
• Keselamatan pasien (KP) adalah
✓ keadaan tanpa bahaya-(yg dapat dicegah) pada
pasien dan
✓ pengurangan risiko bahaya yang tidak perlu
terkait dengan pelayanan Kesehatan, seminimal
mungkin (yang dapat diterima).
• Minimum yang dapat diterima mengacu pada gagasan kolektif
dari pengetahuan saat ini yang diberikan, sumber daya yang
tersedia dan konteks di mana pelayanan diberikan
dipertimbangkan terhadap risiko non-pengobatan atau
pengobatan lain.
• Disiplin Keselamatan Pasien merupakan upaya
terkoordinasi untuk mencegah terjadinya kerugian
yang disebabkan oleh proses pelayanan kesehatan
itu sendiri terhadap pasien.
• KP semakin diakui sebagai masalah global yang
penting.
(www.who.int/patientsafety/about/en
18 /)
 WHO : GLOBAL PATIENT SAFETY ACTION PLAN 2021-2030
Towards Eliminating Avoidable Harm in Health Care

WHO : GLOBAL PATIENT SAFETY ACTION PLAN 2021-

2030
Towards Eliminating Avoidable Harm in Health Care
Vision Visi
❑ a world in which no ❑dunia di mana tidak ada
one is harmed in health seorangpun dirugikan
care, and
❑ every patient receives
dalam pelayanan
safe and respectful kesehatan, dan
care, every time, ❑setiap pasien menerima
everywhere. pelayanan yg aman dan
hormat, setiap saat, di
mana saja.
(WHO : launching Buku GPSAP tgl 4 Agustus 2021, recording
videonya : https://www.youtube.com/watch?v=AywsF9CVJP8)
19

Fact 1: One in every 10 patients is harmed while
receiving hospital care
Fact 2: The occurrence of adverse events due to
unsafe care is likely one of the 10 leading
causes of death and disability across the world
Fact 3: Four out of every 10 patients are harmed
in primary and outpatient health care
Fact 4: At least 1 out of every 7 Canadian dollars
is spent treating the effects of patient harm in
hospital care
Fact 5: Investment in patient safety can lead to
significant financial savings
Fact 6: Unsafe medication practices and
medication errors harm millions of patients and
costs billions of US dollars every year
Fact 7: Inaccurate or delayed diagnosis is one
of the most common causes of patient harm and
affects millions of patients
Fact 8: Hospital infections affect up to 10 out of
every 100 hospitalized patients
Fact 9: More than 1 million patients die annually
from complications due to surgery
Fact 10: Medical exposure to radiation is a
public health and patient safety concern
(Patient Safety Fact File : WHO Patient Safety and Risk Management Service Delivery and Safety, September
Patient Safety Fact File
1. Satu dari setiap 10 pasien cedera saat menerima pelayanan RS (Ranap)
2: Terjadinya efek samping akibat pelayanan yg tidak aman (kemungkinan
besar) merupakan salah satu dari 10 penyebab utama kematian dan kecacatan
di seluruh dunia
3: Empat dari setiap 10 pasien dirugikan dalam yan kes primer dan rajal
4: Setidaknya 1 dari setiap 7 dolar Kanada dihabiskan untuk mengobati efek
bahaya pasien dalam pelayanan RS
5: Investasi dalam keselamatan pasien (KP) dapat menghasilkan penghematan
finansial yg signifikan
6: Praktik pemberian obat/medikasi yg tidak aman dan kesalahan medikasi
membahayakan jutaan pasien dan menghabiskan biaya miliaran dolar AS setiap
tahun
7: Diagnosis yg tidak akurat atau tertunda adalah salah satu penyebab paling
umum dari bahaya pasien dan mempengaruhi jutaan pasien
8: Infeksi RS mempengaruhi smp 10 dari setiap 100 pasien yg dirawat di RS
9: Lebih dari 1 juta pasien meninggal setiap th karena komplikasi akibat operasi
10: Paparan medis terhadap radiasi adalah masalah kesmas dan KP
202019)
 Globel view
Keselamatan Pasien dan Progresnya secara komprehensif

Patient
Safety

21
 Promotif - Preventif Kuratif - Rehabilitatif
❑ Pembentukan Badan/Lembaga KP : ❑ Insiden Keselamatan Pasien
Internasional,Nasional, Organisasi RS, Organisasi ❑ Proses Laporan IKP : Analisis-Solusi-
Pasien, Dalam RS Belajar
❑ Global Ministerial Summits on Patient ❑ Audit Klinis
Safety 1 sd 4 (mulai 2015) London, Bonn, Tokyo, Jeddah.
❑ Manajemen Risiko : Kelola Risiko
❑ Menumbuhkan Budaya KP, DNA of Care ❑ Litigasi
❑ IOM : To Err Is Human (“Wake up call”)
❑ Crossing the Quality Chasm : Six aims for health
care improvement
❑ Deklarasi Jakarta PFPS (Juli 2007)
❑ Hari Keselamatan Pasien – WPSD
❑ Peraturan Perundang-undangan
❑ Menetapkan Standar
▪ Standar Keselamatan Pasien
▪ Sasaran Keselamatan Pasien
▪ Standar Akreditasi RS – FKTP
▪ Tujuh Langkah Menuju KP
▪ WHO International Classification For PS
▪ Standar KP pada Profesi
❑ Program – Penerapan Konsep
▪ Program Lembaga : Internasional dan Lokal
22
▪ Program Spesifik
 Promotif - Preventif Kuratif – Rehabilitatif
❑ Program – Penerapan Konsep : Internasional ❑ Insiden Keselamatan Pasien
▪ Program WHO-PS :13 Action Programme. ❑ Proses Laporan IKP : Analisis-Solusi-Belajar
▪ WHO Global Strategy on Integrated People-centred ❑ Audit Klinis
Health Services
▪ WHO Multi-professional Patient Safety Curriculum ❑ Manajemen Risiko : Kelola Risiko, RCA
Guide ❑ Litigasi
▪ Program KP terkait Pasien : Patient Experience/Voice,
PROM
▪ Dst…
▪ WHO GLOBAL PATIENT SAFETY ACTION PLAN 2021-
2030
❑ Program – Penerapan Konsep : Lokal
▪ Program Kemkes – KNKP
▪ Program PERSI - IKPRS
▪ Patients for Patient Safety (WS)
▪ Sistem Pelaporan IKP : Nasional, SISMADAK
▪ Tujuh Dimensi Mutu Pelayanan
▪ Kerangka Kerja Komprehensif KP – IKPRS
▪ Manajemen Risiko Klinis : Asesmen risiko, Risk
register, FMEA, Situational Awareness
▪ Program KP terkait Pasien : BPIS
▪ Program KP terkait Asuhan Pasien : Asuhan Pasien
4.0, PCC, APT, MPP.
23
▪ Dst…
 UK:
IRELAND: USA: Leg operation→
Failure to detect Failure to communicate MRSA.→4 years
an excessively diagnosis of spinal remain ill →amputation
high blood cancer leading to thru knee
calcium level delay treatment

MEXICO: Vincristine, dose 2 mg, IV

Fetal distress & untreated Cytosine, dose 50 mg, IT
neonatal jaundice causing
UK:
brain damage
A chemotherapy drug
(Vincristine) incorrectly
administered into
his spine instead of vein
→ progressive assending •241
myeloencephalopathy
 Th 2000

Laporan
Institute of Medicine – IOM

TO ERR IS HUMAN
Building a Safer Health
System

“Wake-up Call”
(287 pages)
…….bagi dunia pelayanan kesehatan…….

(Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err is human: building 25
a safer health system. Washington, D.C.: National Academy Press, 2000.)
 Laporan
Institute of Medicine - IOM
TO ERR IS HUMAN
Building a Safer Health System

RS - RS AE Mati Pasien Pasien Mati sb

(>50% krn RS di US tsb lain
ME) : Admisi :Mati sb
/year AE
(Extrapolasi)

Di 2.9 % 6.6 % 44,000 - KLL :

Colorado 43,458
-
& 33.6 juta
Utah(1992) 98,000 -Cancer :
42,297
Di New 3.7 % 13.6 % !!!
York(1984) Estimasi -AIDS :
biaya: $17 - 16,516
$50 milyar
26 building
(Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err is human:
a safer health system. Washington, D.C.: National Academy Press, 2000.)
 “JUMBO JET UNITS”

(98.000 pasien mati / tahun)

D A L A M 1 TAHUN
SETIAP HARI
!
1 PESAWAT JUMBO JET
BERPENUMPANG 268 ORANG
J A T U H !!! (Pasien !!)

(.....and die .....!!)

27
 Regulatory Framework

1. UU No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit

2. UU No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
3. UU No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
4. PMK No. 1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
5. PMK No. 11 Th 2017 Tentang Keselamatan Pasien
6. KepMen no HK.01.07/MENKES/503/2020 Ttg Komite
Nasional Keselamatan Pasien

28
Pencanangan Gerakan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Oleh Menteri Kesehatan

Seminar Nasional PERSI

21 Agustus 2005, JCC

29
30
31
 6 Pemandu KPRS

1. UU NO 44 / 2009 TTG RUMAH SAKIT, PMK 11 / 2017

2. STANDAR KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

3. TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RS

4. ENAM SASARAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

5. STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT ED 1.1.

6. WHO : PROGRAM WHO PATIENT SAFETY & GLOBAL

PATIENT SAFETY ACTION PLAN 2021-2030

32
 Permenkes 11 / 2017
Tentang KESELAMATAN PASIEN

▪ Pasal 5
1. Setiap fasilitas pelayanan kesehatan harus menyelenggarakan Keselamatan Pasien.
2. Penyelenggaraan Keselamatan Pasien menerapkan:
a. Standar Keselamatan Pasien;
b. Sasaran Keselamatan Pasien; dan
a. Tujuh langkah menuju Keselamatan Pasien
3. Sistem pelayanan harus menjamin pelaksanaan:
a.asuhan pasien lebih aman, melalui upaya yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan
pengelolaan risiko pasien;
b.pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden, dan tindak lanjutnya;
dan
c.implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya
cedera yg disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yg seharusnya diambil.

33
 Permenkes 11 / 2017
Tentang KESELAMATAN PASIEN

▪ Pasal 18
(1) Setiap Insiden harus dilaporkan secara internal kepada tim Keselamatan Pasien (KP) dalam waktu paling
lambat 2x24 jam dengan menggunakan format laporan sebagaimana tercantum pada Formulir 1.
(2) Laporan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diverifikasi oleh tim KP untuk memastikan kebenaran
adanya Insiden.
(3) Setelah melakukan verifikasi laporan sebagaimana dimaksud pada ayat (2), tim KP melakukan investigasi
dalam bentuk wawancara dan pemeriksaan dokumen.
(4) Berdasarkan hasil investigasi sebagaimana dimaksud pada ayat (3), tim KP menentukan derajat insiden
(grading) dan melakukan Root Cause Analysis (RCA) dengan metode baku untuk menemukan akar masalah.
(5) Tim KP harus memberikan rekomendasi keselamatan pasien kepada pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan berdasarkan hasil RCA sebagaimana dimaksud pada ayat (4).
(6) Ketentuan lebih lanjut mengenai RCA diatur dalam pedoman yang disusun oleh Komite Nasional
Keselamatan Pasien.
34
 Standar Keselamatan Pasien Fasyankes
(Permenkes 11 / 2017 Ttg Keselamatan Pasien)

I. Hak pasien
II. Mendidik pasien dan keluarga
III. Keselamatan pasien dan berkesinambungan pelayanan
IV. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja, untuk
melakukan evaluasi dan meningkatkan keselamatan pasien
V. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan
pasien
VI. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
VII. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai
keselamatan pasien

35
 SASARAN KESELAMATAN PASIEN NASIONAL
(Permenkes 11 / 2017 Ttg Keselamatan Pasien)

SKP.1 Mengidentifikasi Pasien Dengan Benar

SKP.2 Meningkatkan Komunikasi Yang Efektif

SKP.3 Meningkatkan Keamanan Obat-obatan Yang Harus Diwaspadai

SKP.4 Memastikan Lokasi Pembedahan Yang Benar, Prosedur Yang Benar,

Pembedahan Pada PasienYang Benar

SKP.5 Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan

SKP.6 Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh

36
 SASARAN KESELAMATAN PASIEN NASIONAL
SNARS Ed 1.1.

SASARAN 1 : MENGIDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR

• Standar SKP 1 : RS menetapkan regulasi untuk menjamin ketepatan (akurasi) identifikasi
pasien

SASARAN 2 : MENINGKATKAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF

• Standar SKP 2 : RS menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses meningkatkan
efektivitas komunikasi verbal dan atau komunikasi melalui telpon antar PPA.
• Standar SKP 2.1 : RS menetapkan regulasi untuk proses pelaporan hasil pemeriksaaan
diagnostik kritis.
• Standar SKP 2.2 : RS menetapkan dan melaksanakan proses komunikasi “Serah Terima”
(hand over).

SASARAN 3 : MENINGKATNYA KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI (HIGH

ALERT MEDICATIONS)
• Standar SKP 3 : RS menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses meningkatkan
keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai.
• Standar SKP 3.1 : RS menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses mengelola
37
penggunaan elektrolit konsentrat dan elektrolit dengan konsetrasi tertentu.
 SASARAN KESELAMATAN PASIEN NASIONAL
SNARS Ed 1.1.

SASARAN 4 : TERLAKSANANYA PROSES TEPAT-LOKASI, TEPAT-PROSEDUR, TEPAT-

PASIEN YG MENJALANI TINDAKAN DAN PROSEDUR
• Standar SKP 4 : RS menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses memastikan Tepat-
Lokasi, Tepat-Prosedur dan Tepat-Pasien yang menjalani tindakan dan prosedur.
• Standar SKP 4.1 : RS melaksanakan prosedur bedah yg aman dengan menggunakan
“surgical safety check list” (WHO Safety Checklist terkini) serta memastikan terlaksananya
proses Time-out di kamar operasi sebelum operasi dimulai, untuk memastikan Tepat-
Lokasi, Tepat-Prosedur, Tepat-Pasien yang menjalani tindakan dan prosedur.

SASARAN 5: DIKURANGINYA RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN

• Standar SKP 5 : RS menetapkan regulasi untuk menggunakan dan melaksanakan
“evidence-based hand hygiene guidelines” untuk menurunkan risiko infeksi terkait layanan
kesehatan.

SASARAN 6 : MENGURANGI RISIKO CEDERA KARENA PASIEN JATUH

• Standar SKP 6 : RS menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses mengurangi risiko
pasien jatuh. 38
 Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien
(Permenkes 11 / 2017 Ttg Keselamatan Pasien)

1. Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien (KP).

Ciptakan budaya yg terbuka & adil.
2. Memimpin dan mendukung staf.
Tegakkan fokus yang kuat & jelas tentang KP di seluruh fasyankes anda.
3. Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko.
Bangun sistem & proses untuk mengelola risiko, mengidentifikasi kemungkinan terjadinya kesalahan.
4. Mengembangkan sistem pelaporan.
Pastikan staf anda mudah untuk melaporkan secara internal (lokal) maupun eksternal (nasional).
5. Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien.
Kembangkan cara-cara berkomunikasi cara terbuka dan mendengarkan pasien
6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang KP.
Dorong staf utk menggunakan analisis akar masalah guna pembelajaran ttg bagaimana & mengapa
terjadi insiden.
7. Mencegah cedera melalui implementasi sistem KP.
Pembelajaran lewat perubahan2 didalam praktek, proses atau sistem. Untuk sistem yang sangat komplek seperti
fasilitas pelayanan kesehatan untuk mencapai hal2l diatas dibutuhkan perubahan budaya dan komitmen yang tinggi
bagi seluruh staf dalam waktu yang cukup lama.
39
•
 • The NIHR Imperial
Patient Safety
Translational Research
Centre (PSTRC)
• is part of the National
Institute for Health
Research and
• is a collaboration
between Imperial
College London and
• Imperial College
Healthcare NHS Trust

40
(Yu A, Flott K, Chainani N, Fontana G, Darzi A. Patient Safety 2030. London, UK: NIHR Imperial Patient Safety
Translational Research Centre, 2016.)

However, there is no simple solution to improve safety, and
no single intervention implemented in isolation will fully
address the issue. This report highlights four pillars of a
safety strategy:
1. A systems approach. The approach to reduce harm
must be integrated and implemented at the system
level.
2. Culture counts. Health systems and organisations
must truly prioritise quality and safety through an
inspiring vision and positive reinforcement, not
through blame and punishment.
3. Patients as true partners. Healthcare organisations
must involve patients and staff in safety as part of the
solution, not simply as victims or culprits.
4. Bias towards action. Interventions should be based
on robust evidence. However, when evidence is
lacking or still emerging, providers should proceed
with cautious, reasoned decision-making rather than
inaction.
(Yu A, Flott K, Chainani N, Fontana G, Darzi A. Patient Safety 2030. London, UK: NIHR Imperial Patient Safety Translational Research Centre, 2016.)
EXECUTIVE SUMMARY
Namun, tidak ada solusi sederhana untuk meningkatkan keselamatan, dan
tidak ada intervensi tunggal yang diimplementasikan secara terpisah akan
sepenuhnya menangani masalah ini. Laporan ini menyoroti empat pilar
strategi keselamatan:
1. Pendekatan sistem. Pendekatan untuk mengurangi kerugian harus
diintegrasikan dan diterapkan pada tingkat sistem.
2. Fokus pd budaya. Sistem dan organisasi kesehatan harus benar-
benar mengutamakan kualitas dan keselamatan melalui penglihatan
yang inspiratif dan penguatan positif, bukan melalui kesalahan dan
hukuman.
3. Pasien sebagai mitra sejati. Organisasi kesehatan harus melibatkan
pasien dan staf dalam keselamatan sebagai bagian dari solusi, tidak
hanya sebagai korban atau pelaku kejahatan.
4. Bias menuju tindakan. Intervensi harus didasarkan pada bukti kuat.
Namun, ketika bukti kurang atau masih muncul, penyedia layanan harus
melanjutkan dengan hati-hati, mengambil keputusan yang beralasan
daripada tidak bertindak.
41
 Kerangka Kerja Komprehensif
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
(Comprehensive Framework)

(Sumber : KKPRS, SNARS, WHO, IOM, NPSA)

•421
 KERANGKA KERJA KOMPREHENSIF KESELAMATAN PASIEN.
Hosp Risk Mgt
Clinical Risk Mgt

Risiko IKP Risiko

3.
1. Upaya Umum Upaya Khusus 2.
▪ Pelaporan
(Klasik) (Baru)
IKP
Keselamatan Keselamatan
▪ Diagnostik
Pasien Pasien
▪ Solusi

4.
Taksonomi Keselamatan Pasien
Definisi, Sistematika, Klasifikasi 43
 Upaya Umum (Klasik) Keselamatan Pasien 1.
*Organisasi/Manajemen
1. Standar Yan RS, Standar Profesi
2. Good Professional Practice, EB Practice
3. Good Corporate Governance, Komite Etik RS
4. Good Clinical Governance, Komite Medis, Komite Etik,
Medical Audit, Clinical Indicator, Credentialling, EBM
5. Konsep & Evaluasi Mutu : QA, TQM, PDCA, Akreditasi, ISO
6. Sistem Rekam Medis, Informed consent
7. …dsb…

*Pelayanan
1. Pengendalian Infeksi Nosokomial
2. Safe blood transfusion
3. Yan Peristi
4. Hospital Pharmacy, Penggunaan obat rasional
5. Yan Laboratorium, Radiologi (D/, Th/), Penunjang Medis
lain
6. ….dsb….
44
 2.
Upaya Khusus (Baru) Keselamatan Pasien
* 7 LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RS

* 7 STANDAR KESELAMATAN PASIEN RS & AKREDITASI RS

* 6 SASARAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

* 10 ELEMEN ASUHAN PASIEN TERINTEGRASI

* WHO – PATIENT SAFETY – 13 ACTION AREAS

45
 Upaya Diagnostik & Solusi
3.
1. •Risk Grading Matrix
Patient
•Risk Analysis : RCA,
Involvement/ Pelaporan FMEA
Communication IKP
6.
Implementasi & 2.
“Measurement” Analisis/Belajar
KTD Riset
Yan RS
5. yang lebih
Pelatihan aman 3.
Seminar
Pengembangan
4. Solusi
Panduan
Pedoman
Standar

46
 4.

Taksonomi Keselamatan Pasien

Definisi, Sistematika, Klasifikasi

47
 4.
5 6

Faktor Kontribusi Penyebab IKP

IKP= Setiap kejadian atau
1 situasi yg dpt mengakibatkan
Insiden Keselamatan Pasien atau berpotensi mengakibatkan
harm (penyakit, cedera, cacad,
kematian dll) yang tidak
2 Hasil / Dampak seharusnya terjadi.
pd Pasien

KTD=Kejadian
Insiden Keselamatan
Tidak Diharapkan Cedera (Adverse Event)

KNC=Kejadian
Pasien
Nyaris Cedera Tidak cedera (Near Miss)

Analisis : Matrix grading, RCA, 5 Why

3 (Unpreventable) (Preventable) 4

KTD Tidak dpt dicegah KTD / KNC Dpt dicegah

Forseeable - unavoidable, Medical Error, Medical
Acceptable, Unforseeable Negligence,dsb
– risk, dsb
48
 Upaya Khusus (Baru) Keselamatan Pasien
2.
* 7 LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RS
1. Bangun kesadaran akan nilai Keselamatan Pasien, 2. Pimpin dan dukung staf
anda, 3. Integrasikan aktivitas risiko, 4. Kembangkan sistem pelaporan, 5. Libatkan
dan berkomunikasi dengan pasien, 6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang KP,
7. Cegah cedera melalui implementasi sistem KP

* 7 STANDAR KESELAMATAN PASIEN RS & AKREDITASI RS

I. Hak pasien, II. Mendidik pasien dan keluarga, III. Keselamatan pasien dan
Asuhan Berkesinambungan, IV. Penggunaan metoda peningkatan kinerja, utk
melakukan evaluasi & meningkatkan KP, V. Peran kepemimpinan dalam
meningkatkan KP, VI. Mendidik staf tentang KP, VII. Komunikasi merupakan kunci
bagi staf untuk mencapai KP

* 6 SASARAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

1. Mengidentifikasi pasien dengan benar, 2. Meningkatkan komunikasi yang efektif,
3. Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai, 4. Memastikan
lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada pasien
yang benar, 5. Mengurangi risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan, 6. Mengurangi
risiko cedera pasien akibat terjatuh. 49
 Upaya Khusus (Baru) Keselamatan Pasien
2.
* 10 ELEMEN ASUHAN PASIEN TERINTEGRASI (PCC)
1. Patient Engagement & Empowerment, 2. DPJP sbg Clinical Leader,
3. PPA sbg Tim, Kolaborasi Interprofesional, 4. CPPT–Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi, 5. Manajer Pelayanan Pasien/
Case Manager, 6. Segitiga Sasaran PCC, 7. Kolaborasi Edukasi Pasien,
8. Integrated Clinical Pathway, 9. Integrated Discharge Planning, 10.
Budaya Keselamatan.

* WHO – PATIENT SAFETY – 13 ACTION AREAS

1) Global Patient Safety Challenge, 2) Patients for PS, 3) Research for
PS, 4) International, Classification for PS, 5) Reporting and Learning
PS, 6) Solutions for PS, 7)High 5s, 8)Technology for PS, 9)
Knowledge Management on PS, 10) Eliminate central line-associated
bloodstream infections, 11) Education for Safer Care, 12) The
Safety Prize, 13) Medical Checklist

50
 KERANGKA KERJA KOMPREHENSIF KESELAMATAN PASIEN.
Hosp Risk Mgt
Clinical Risk Mgt

Risiko IKP Risiko

3.
1. Upaya Umum Upaya Khusus 2.
▪ Pelaporan
(Klasik) (Baru)
IKP
Keselamatan Keselamatan
▪ Diagnostik
Pasien Pasien
▪ Solusi

4.
Taksonomi Keselamatan Pasien
Definisi, Sistematika, Klasifikasi 51
 Berbasis Pelayanan Berfokus Pasien / PCC dan
1
Asuhan Pasien Terintegrasi

Dilaksanakan oleh PPA sebagai Tim, yang

2 berkolaborasi interprofessional dengan
kompetensi untuk berkolaborasi

Dilaksanakan dengan DNA of Care :

3
Safety, Quality, Culture

` Asuhan pasiennya didokumentasikan terintegrasi

Asuhan Pasien 4.0 : adalah asuhan
4 melalui IT dalam SIRSAK dan SISMADAK
pasien, yang modern, terkini di
Rumah Sakit dan distandarkan
dalam SNARS Edisi 1.1.
Framework dalam SNARS :

Dimensi Budaya Mutu dan Safety

dalam Standar Akreditasi RS

ASUHAN PASIEN

Kompetensi
RISIKO Budaya SAFETY

MUTU
(Nico Lumenta, 2015)

53
 Patient Centred Care
Konsep Deskripsi Sumber
I. WHO 1.System level, 2.Organizational level, Integrated care models: an overview, Regional
3.Functional level, 4.Professional level, Office for Europe of the WHO, 2016
5.Service level, 6.Personal level
II. Konsep Inti / Core 1.Perspektif Pasien, 2.Perspektif PPA • Conway,J et al., 2006, Partnering with
Concept Patients and Families To Design a Patient-
and Family-Centered Health Care System,
A Roadmap for the Future. Institute for
Patient- and Family-Centered Care
• Nico Lumenta, 2015, Sintesis berbagai
referensi.
III. The 8 Picker 1.Respect for patients‘ values, Picker Institute and American Hospital
Principles Of PCC preferences and expressed needs, Association, 1996, Eye on Patients Report
2.Coordination and integration of care,
dst s/d 8.
 Patient Centred Care

Pelaksanaan PCC :
Konsep Deskripsi Sumber
• 1.Integrasi Horzontal Intra-Inter PPA, Standar Akreditasi RS v.2012, SNARS 1 & 1.1,
Asuhan Pasien 2.Integrasi Vertikal Inter Unit, 3.Integrasi KARS 2012, 2019.
Terintegrasi Horizontal PPA-Pasien.
: The Indonesian model of PCC • 10 Dimensi PCC.
 *Asuhan Pasien Terintegrasi
*The Indonesian model of PCC
❑ Integrasi Intra-Inter PPA : Horizontal
(AP 4, SKP 2, TKRS 3.2, MKE 5)
❑ Integrasi Inter Unit : Vertikal
(PAP 2, ARK 3.1, TKRS 3.2, MKE 5)
❑ Integrasi PPA-Pasien : Horizontal
(HPK 2, 2.1, 2.2, AP 4, MKE 6)

1.Patient Engagement & Empowerment. (HPK, ARK, PAP, MKE)

2. DPJP sbg Clinical Leader. (PAP, AP) Asuhan Gizi
3. PPA sbg Tim, Kolaborasi (+Kompetensi) Interprofesional. (AP,PAP, MKE) Terintegrasi,
PAP 5
4. CPPT – Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi. (AP,PAP)
5. Manajer Pelayanan Pasien / Case Manager. (ARK, PAP)
6. Segitiga Sasaran PCC – Triple Aim PCC (HPK, ARK, AP, PAP)
7. Kolaborasi Pendidikan Pasien. (MKE)
8. Integrated Clinical Pathway. (PMKP, TKRS)
9. Integrated Discharge Planning. (ARK)
10.Budaya Keselamatan. (TKRS, PMKP) (KARS, 2020, SNARS Edisi 1.1.)
Figure 1: Venn diagram representing Institute of Medicine terminology

Keseluruhan Episode Asuhan Pasien

Semua Error
KTD
KTD Yang (KTD Non
Dapat Dicegah Error)
KNC (KTD Yang
Tidak Dapat
Lalai/Negligent Dicegah)
KTD

KPC

(Gray,A :Adverse events and the National Health Service, an economic perspective,
report to the National Patient Safety Agency , November 2003)
57
 *KTD1
*Sentinel2 *KTC3
*KNC4

(*KPC5)
(Donaldson, L et.al : Patient Safety Incident Reporting and Learning Systems, WHO,
58 2020)
 59
(Donaldson, L et.al : Patient Safety Incident Reporting and Learning Systems, WHO, 2020)
Memroses laporan insiden
keselamatan pasien

WHO, Patient Safety Incident Reporting and Learning

Systems. Technical report and guidance. WHO, 2020
KARS
 Budaya Keselamatan Pasien
memiliki banyak aspek
(Liam Donaldson)
Budaya
Pengungkapan Terbuka

Budaya Non-
hierarkis Budaya Data

Budaya
Berpikir Sistem Budaya Tanpa
Menyalahkan

Budaya
Pelayanan
Berfokus Pasien Budaya Sadar Risiko

Budaya Faktor Manusia

(Donaldson, L, Ricciardi, W, Sheridan, S, Tartaglia, R : Textbook of Patient Safety and Clinical Risk Management, Springer, 2021)
KARS
64
WHO : GLOBAL PATIENT SAFETY ACTION PLAN 2021-2030
Towards Eliminating Avoidable Harm in Health Care

WHO : GLOBAL PATIENT SAFETY ACTION PLAN 2021-

2030
Towards Eliminating Avoidable Harm in Health Care
Vision Visi
❑ a world in which no ❑dunia di mana tidak ada
one is harmed in health seorangpun dirugikan
care, and
❑ every patient receives
dalam pelayanan
safe and respectful kesehatan, dan
care, every time, ❑setiap pasien menerima
everywhere. pelayanan yg aman dan
hormat, setiap saat, di
mana saja.
(WHO : launching Buku GPSAP tgl 4 Agustus 2021, recording
videonya : https://www.youtube.com/watch?v=AywsF9CVJP8)
65
 Visi
Vision:A world in which no
Sebuah dunia di mana tidak ada seorangpun dirugikan
one is harmed in health care,
and every patient receives
dalam pelayanan kesehatan, dan setiap pasien
safe and respectful care, menerima pelayanan yg aman dan hormat, setiap saat,
every time, everywhere.
di mana saja.

Goal:Achieve the
maximum possible
reduction in avoidable
harm due to unsafe
health care globally.
Mission:Drive forward
policies and actions,
based on science, patient
experience, system
design and partnerships,
to eliminate all sources of
avoidable risk and harm
to patients and health
workers.
Misi
Mendorong kebijakan dan tindakan, berdasarkan
sains, pengalaman pasien, desain sistem dan
kemitraan, untuk menghilangkan semua sumber risiko
dan bahaya yg dapat dihindari, pada pasien dan
petugas kesehatan.

Tujuan
Mencapai pengurangan semaksimal mungkin bahaya
yg dapat dihindari pada pelayanan kesehatan yg tidak
aman secara global.

66
Kerangka kerja tersebut mencakup 7 tujuan strategis, yang
dapat dicapai melalui 35 strategi khusus.

1. Jadikan keadaan nihil bahaya yg dapat dihindari bagi pasien

sbg keadaan pikiran dan aturan keterlibatan dalam
perencanaan dan pemberian Yan Kes.
2. Membangun sistem kesehatan dan organisasi kesehatan
dengan keandalan tinggi yg melindungi pasien setiap hari dari
bahaya.
3. Menjamin keamanan setiap proses klinis.
4. Libatkan dan berdayakan pasien dan keluarga untuk
membantu dan mendukung perjalanan menuju Yan Kes yang
lebih aman.
5. Menginspirasi, mendidik dan melatih tenaga kesehatan
untuk berkontribusi pada rancangan dan pelaksanaan sistem
pelayanan yg aman.
6. Pastikan aliran informasi dan pengetahuan yang konstan
untuk mendorong mitigasi risiko, pengurangan tingkat bahaya
yang dapat dihindari, dan peningkatan keamanan pelayanan.
7. Mengembangkan dan mempertahankan sinergi, solidaritas,
dan kemitraan multi sektoral dan multinasional untuk
meningkatkan keselamatan pasien.
67
7 Strategic
Objectives  @ 5 Spesific Strategy →
7 Strategic Objectives  @ 5 Spesific Strategy →

(Nico Lumenta, Mengevaluasi Kendali KP di RS, Nov 2021)

WHO Global Patient Safety
Action Plan 2021-2030

PMK 11/2017
• 7 Standar KP
• 7 langkah menuju KP
• 6 Sasaran KP
• Laporan IKP

70
Bila Keselamatan Pasien tidak dijadikan
“Sahabat” Rumah Sakit, cepat atau
lambat dia akan berbalik menjadi
“Musuh” Rumah Sakit.
(Nico Lumenta, 2008)

71
Patient Safety …

“Keselamatan bukan ditemukan pada

keadaan tanpa bahaya,
tetapi justru pada kehadiran Tuhan YME”

72
 KELAS ON LINE WIA TRAINING
KESELAMATAN PASIEN DALAM PROSES KLINIS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS
TANGGAL 14 – 15 DESEMBER 2021

dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM,

MHKes, FISQua
73