SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini, yakni :

Nama :

NIK :

Pekerjaan :

Alamat tempat tinggal :

Nomor HP :

Dengan sungguh-sungguh menyatakan bahwa semua dokumen yang diunggah sebagai

persyaratan Pengajuan Surat Ijin Praktik Bidan Mandiri adalah sesuai dengan dokumen aslinya.

Apabila di kemudian hari diketahui pernyataan ini tidak benar dan terbukti memalsukan
dokumen, maka saya bertanggung jawab dan bersedia diproses secara hukum sesuai
ketentuan Peraturan Perundangundangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat tanpa paksaan pihak manapun untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Limpung, 3 Agustus 2023

Pemohon

AFIFAH ABRIYANTI, A.Md.Keb