PEMANTAUAN DAN EVALUASI

: APS-MP-
No. Dokumen
KPG-01
No. Revisi : 00
SOP
: 5 Januari
Tanggal Terbit 2023
Halaman :1/5
dr. Dian Retno Safitri
UPTD. PUSKESMAS
NIP. 19790217 200501
SUKOWONO
2 011
Pemantauan dan evaluasi adalah suatu kegiatan pemantauan,
pengumpulan dan analisis informasi secara sistematis mengenai
1. Pengertian
pelaksanaan kegiatan program dan pelayanan yang ada di
Puskesmas.
Sebagai acuan penerapan dan langkah-langkah untuk
2. Tujuan
pemantauan dan evaluasi pelaksanaan kegiatan program.
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Sukowono Nomor :
3. Kebijakan 440/ADM1-25/311.42/2023 tentang Pengawasan, Pengendalian
dan Penilaian Kinerja di UPTD Puskesmas Sukowono
4.1 Permenkes Nomor 43 Tahun 2019 Tentang Puskesmas
4. Referensi 4.2 Permenkes Nomor 44 Tahun 2016 Tentang Manajemen
Puskesmas
5.1 Undangan
5.2 Daftar hadir
5. Alat dan bahan 5.3 Notulen
5.4 Data kegiatan
5.5 Kamera
6.1 Laporan bulanan
6.1.1 Koordinator program mengumpulkan data hasil
pelaksanaan dan pencapaian program /layanan dari
pelaksanaan program/ layanan.
6.1.2 Koordinator program merekap data proses dan

6. Langkah - pencapaian program /layanan.

langkah 6.1.3 Koordinator program melaporkan hasil rekapan
kepada kepala puskesmas
6.1.4 Kepala Puskesmas mengadakan pertemuan dengan
koordinator dan pelaksana program.
6.1.5 Kepala Puskesmas, koordinator dan pelaksana
program membahas hasil laporan dari penanggung
jawab program.
 PEMANTAUAN DAN EVALUASI
No. Dokumen : APS-MP-KPG-01
UPTD. PUSKESMAS No. Revisi : 00
SUKOWONO SOP
TanggalTerbit : 5 Januari 2023
Halaman :2/5

6.1.1 Kepala puskesmas, koordinator dan pelaksana

program mengidentifikasi masalah di dalam proses
pelaksanaan dan pencapaian program.
6.1.6 Kepala puskesmas dan koordinator program
menentukan rencana tindak lanjut.
6.1.7 Kepala puskesmas menyimpulkan hasil
monitoring,bukti pembahasan,rekomendasi hasil
pembahasan.
6.1.8 Hasil laporan program di laporkan ke Dinas
Kesehatan Kabupaten Jember.

Koordinator
mengumpulkan Koordinator merekap data
data

Koordinator melaporkan
hasil rekapan

Kepala Puskesmas,
koordinator dan Kepala Puskesmas
pelaksana membahas mengadakan pertemuan
hasil laporan

7. Bagan Alir Kepala puskesmas, Kepala puskesmas,

koordinator dan koordinator menentukan
pelaksana program rencana tindak lanjut
mengidentifikasi masalah

Kepala puskesmas,
menyimpulkan hasil
kegiatan

Hasil laporan
di laporkan ke
Dinkes

8. Unit Terkait 8.1 Pelaksana Program

9.1 Laporan Pemantauan dan Evaluasi
9. Dokumen Terkait
9.2 Rencana Kegiatan Program
 PEMANTAUAN DAN EVALUASI
No. Dokumen : APS-MP-KPG-01
UPTD. PUSKESMAS No. Revisi : 00
SUKOWONO SOP
TanggalTerbit : 5 Januari 2023
Halaman :3/5

10. Rekaman Historis Perubahan

No Yang Di Ubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan

 PEMANTAUAN DAN EVALUASI
No. Dokumen : APS-MP-KPG-01
UPTD. PUSKESMAS
DAFTAR No. Revisi : 00
SUKOWONO
TILIK TanggalTerbit : 5 Januari 2023
Halaman :4/5

Unit : ……………………………………………………………………
Nama Petugas : ……………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………………………………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku

1. Apakah Setiap bulan penanggung jawab
pelayanan/program melakukan evaluasi dan
membandingkan kinerja dengan target yang
ingin dicapai untuk dapat dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas dan dilakukan monitoring?
2. Apakah Puskesmas mengadakan pertemuan
staf secara teratur sekurang-kurangnya 1 bulan
sekali yang dipimpin langsung oleh Kepala
Puskesmas untuk mengidentifikasi dan
membahas masalah yang dihadapi, penyebaran
informasi dan melakukan evaluasi pelayanan
dan program puskesmas?
3. Apakah Hasil pertemuan harus dicatat,
dilengkapi daftar hadir, hasil monitoring dan
evaluasi serta bukti bukti berupa notulen
pertemuan?
4. Apakah Secara berkala setiap 3 (tiga) bulan
dilakukan evaluasi secara komulatif tribulan
I/II/III/IV di Puskesmas/
5. Apakah Tim mutu membuka pertemuan
monitoring?
6. Apakah Penanggung jawab pelayanan dan
program mempresentasikan hasil cakupan
kegiatan dibandingkan dengan target yang ada
atau pencapaian sebelumnya?
7. Apakah Penanggung jawab pelayanan dan
program menjelaskan hambatan dan masalah
yang ada?
8. Apakah Tim mutu, kepala puskesmas, dan
penanggung jawab pelayanan dan program
membahas hasil kegiatan dengan cara analisa
pemantauan wilayah setempat (PWS), dan
penilaian cakupan program dibandingkan target?
9. Apakah Tim mutu, kepala puskesmas, dan
penanggung jawab pelayanan dan program
membahas hambatan dan masalah yang ada?
10 Apakah Tim mutu, kepala puskesmas, dan
penanggung jawab pelayanan dan program -
 PEMANTAUAN DAN EVALUASI
: APS-MP-KPG-01
No. Dokumen
UPTD PUSKESMAS
SUKOWONO DAFTAR No. Revisi : 00
TILIK
TanggalTerbit : 5 Januari 2023
Halaman :5/5

memprioritaskan masalah yang ada?

1. Apakah Tim mutu, kepala puskesmas, dan
penanggung jawab pelayanan dan program
merumuskan alternatif pemecahan masalah dan
menyusun rencana perbaikan?
2. Apakah Penanggung jawab pelayanan dan
program mendokumentasikan hasil monitoring,
analisis dan tindak lanjut yang telah disepakati?
3. Apakah Penanggung jawab pelayanan dan
program melaksanakan tindak lanjut sesuai yang
disepakati?

Compliance rate (CR) .............................................. %

…………..,…………….
Pelaksana/Auditor

……………………………
NIP : ……………………………