Checklist Ujian Kompetensi Bronkoskopi Patologis

Kolegium Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi

Tanggal :

Nama :

Hasil uji kompetensi bronkoskopi patologis: LULUS / GAGAL

NO. KOMPETENSI BRONKOSKOPI NILAI

Persiapan (@1 nilai)

1. Nilai…………./3
☐ Alat ☐ Pasien ☐ Operator
Pemberian anestesi lokal lidokain (@ 2 nilai)
2. ☐ Pita suara ☐ Proksimal trakea ☐ Karina ☐ BUKa ☐ Nilai…………../10
BUKi
Identifikasi kelainan (@ 1 nilai)
3. ☐ orifisium ☐ Warna mukosa ☐ Permukaan mukosa Nilai……………/5
☐ Infiltrasi ☐ warna dahak
Pengambilan keputusan dan konfirmasi (@ 5 nilai)
☐ Menemukan kelainan ☐ Pemberian adrenalin pd
4. Nilai…………./15
kelainan ☐ Melanjutkan pemeriksaan ke sisi normal dg
cepat

Tindakan biopsi aspirasi jarum (@ 2,5 nilai)

☐ Memasukkan jarum ☐ Mengeluarkan jarum dan
5 penyesuaian ☐ Fiksasi jarum dg jari kelingking ☐ Meminta Nilai…………/15
syringe vakum ☐ Menusuk berulang kali ☐
Mempersiapkan sediaan

Tindakan biopsi forseps (@ 3 nilai)

☐ Memasukkan biopsi forseps ☐ Membuka forseps dan
6. Nilai…………/15
penyesuaian jarak ☐ Fiksasi biopsi forseps dg jari kelingking
☐ Mencubit kelainan ☐ Mempersiapkan sediaan
Tindakan sikatan bronkus (@ 5 nilai)
7. ☐ Memasukkan sikatan ☐ Menyikat kelainan Nilai…………/15
☐ Mempersiapkan sediaan
Posisi tangan/tubuh (@4 nilai)
8. Nilai………../12
☐ Posisi tubuh ☐ Posisi tangan ☐ Pengendalian alat
Navigasi (@ 5 nilai)
9. ☐ Bronkoskop di tengah ☐ Jarang menabrak dinding Nilai…………/10
bronkus/trakea

Nilai Total…………/100

Ujian Nasional Pulmonologi 6 - 8 Juli 2017

 II. Global Rating Scale
Global Rating Scale No/nama
peserta
Beri nilai penampilan peserta sesuai ketentuan:
…………………
• Tidak lulus → skor 1
• Borderline → skor 2
…………………
• Lulus → skor 3
• Superior → skor 4

Hasil uji kompetensi bronkoskopi patologis: LULUS / GAGAL

Penguji Pertama Penguji Kedua

( __________________ ) ( __________________ )

Ujian Nasional Pulmonologi 6 - 8 Juli 2017