Checklist Ujian Kompetensi Bronkoskopi Fisiologis

Kolegium Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi

Tanggal :

Nama :

I. Kompetensi Bronkoskopi

No. Kompetensi Bronkoskopi NILAI

Persiapan (@1 nilai)

1. Nilai…………./3
☐ Alat ☐ Pasien ☐ Operator

Pemberian anestesi lokal lidokain (@ 2 nilai)

2. Nilai…………../10
☐ Pita suara ☐ Proksimal trakea ☐ Karina ☐ BUKa ☐ BUKi

Identifikasi lobus paru kanan (@ 2 nilai)

3. ☐ Lobus Atas Kanan (LAKa) ☐ Lobus Medius (LM) ☐ Lobus Nilai……………/6
Bawah Kanan (LBKa)
Identifikasi bronkus paru kanan (@ 2 nilai)
☐ B1 (Apikal) ☐ B2 (Posterior) ☐ B3 (Anterior) ☐ B4
4. (Lateral) ☐ B5 (Medial) ☐B6 (Superior) ☐B7 (Anterobasal) Nilai…………./20
☐ B8 (Mediobasal) ☐ B9 (Laterobasal) ☐ B10
(Posterobasal)
Identifikasi lobus paru kiri (@ 2 nilai)
5. Nilai…………/4
☐ Lobus Atas Kiri (LAKi) ☐ Lobus Bawah Kiri (LBKi)
Identifikasi bronkus paru kiri (@ 2 nilai)
☐ B1+2 (Apikoposterior) ☐ B3 (Anterior) ☐ B4 (Superior)
6. Nilai…………/16
☐ B5 (Inferior) ☐ B6 (Superior) ☐ B8 (Anteromediobasal)
☐ B9 (Laterobasal) ☐ B10 (Posterobasal)
Posisi tangan/tubuh (@5 nilai)
7. Nilai………../15
☐ Posisi tubuh ☐ Posisi tangan ☐ Pengendalian alat
Navigasi (@ 5 nilai)
8. ☐ Bronkoskop di tengah ☐ Jarang menabrak dinding Nilai…………/10
bronkus/trakea

Sebutkan kelainan pada foto (@ 2 nilai)

9. ☐ Foto I ☐ Foto II ☐ Foto III ☐Foto IV ☐ Foto V ☐ Nilai…………/16
☐Foto VI ☐ Foto VII ☐Foto VIII

Nilai Total…………/100

Ujian Nasional Pulmonologi, 6-8 Juli 2017

 II. Global Rating Scale
Global Rating Scale No/nama
peserta
Beri nilai penampilan peserta sesuai ketentuan:
…………………
• Tidak lulus → skor 1
• Borderline → skor 2
…………………
• Lulus → skor 3
• Superior → skor 4

Hasil uji kompetensi bronkoskopi fisiologis: LULUS / GAGAL

Penguji Pertama Penguji Kedua

( __________________ ) ( __________________ )

Ujian Nasional Pulmonologi, 6-8 Juli 2017