CHECKLIST :VISUM ET REPERTUM

No.
1
2

Aspek yang dinilai

Nilai
1

Menuliskan kata Pro justitia pada sudut kiri formulir visum et repertum
Bagian pendahuluan
- Memberikan penjelasan mengenai tindakan yang akan dilakukan, tujuan,
cara dan manfaat visum et repertum
- Menuliskan identitas peminta visum et repertum pada formulir
pemeriksaan kedokteran forensic
- Menuliskan identitas dokter pemeriksa visum et repertum pada formulir
pemeriksaan kedokteran forensic
- Menanyakan dan menuliskan identitas pasien pada formulir pemeriksaan
kedokteran forensik sesuai dengan yang tertera pada surat permintaan visum et
repertum
- Menanyakan dan menuliskan alasan dimintakannya visum et repertum
- Menuliskan kapan dilakukan pemeriksaan
- Menuliskan dimana dilakukan pemeriksaan
Bagian pemberitaan (hasil pemeriksaan)
- Menanyakan kepada pasien tentang kronologis terjadinya peristiwa yang
dialaminya
- Melakukan anamnesis atau wawancara mengenai apa yang dikeluhkan dan
apa yang diriwayatkan yang menyangkut tentang penyakit yang diderita
korban sebagai hasil dari kekerasan/tindak pidana/diduga kekerasan.
- Melakukan pemeriksaan fisik korban perlukaan mulai dari ujung kepala
sampai ujung kaki dengan hanya menulis uraian tentang keadaan umum dan
perlukaan serta hal-hal lain yang berkaitan dengan tindak pidananya (status
lokalis).
a. Melakukan pemeriksaan vital sign
Mendeskripsikan luka, menguraikan seobjektif mungkin tentang:
Jumlah luka
Lokasi luka berdasarkan regio anatomiknya koordinat atau
berdasarkan
bagian-bagian tertentu dari tubuh.
Bentuk luka (sebelum dan stelah dirapatkan)
Ukuran luka( sebelum dan sesudah dirapatkan)
Sifat-sifat luka
Garis batas luka,meliputi bentuk luka, tepi luka, dan sudutluka
Daerah di dalam garis batas luka, meliputi tebing luka, antara
kedua tebing ada tidak jembatan jaringan, dan dasar luka
Daerah di sekitar garis batas luka, meliputi apakah terdapat
memar dan bekuan darah
Membuat kesimpulan visum et repertum
a. Menuliskan identitas korban
b. Menentukan jenis luka yang ditemukan
c. Menentukan benda penyebabnya
d. Bagaimana cara benda itu menimbulkan luka
e. Apa akibatnya atau derajat lukanya
Penutup visum et repertum
Menyatakan dan menuliskan bahwa keterangan tertulis dokter tersebut dibuat
dengan mengingat sumpah atau janji ketika menerima jabatan atau dibuat
dengan mengucapkan sumpahatau janji lebih dahulu sebelum melakukan
pemeriksaan sertadibubuhi tanda tangan dokter pembuat VeR.

Keterangan:
0 = Tidak dilakukan
1 = Dilakukan tapi kurang sempurna
2 = Dilakukan dengan sempurna

Cakupan penguasaan keterampilan = skor total/30x100% = ....%

Banda Aceh,..2016

Observer

CHECK LIST :PEMERIKSAAN TANATOLOGIS

N
o
.
1
2

Aspek yang dinilai

0
Memberikan penjelasan mengenai tindakan yang akan dilakukan, tujuan,
cara dan manfaat pemeriksaan tanatologis
Pemeriksaan lebam mayat
Melakukan identifikasi lebam mayat
Menentukan posisi lebam mayat
Menentukan warna lebam mayat
Menentukan apakah lebam mayat hilang atau tidak dengan penekanan
Memperkirakan lama kematian dari lebam mayat
Pemeriksaan penurunan suhu tubuh mayat
Mempersiapkan termometer suhu tubuh mayat
Melakukan pengukuran suhu rektal mayat
Membaca dan menginterpretasi penurunan suhu mayat
Menentukan lama kematian dari penurunan suhu mayat
Pemeriksaan kaku mayat
Melakukan identifikasi kaku mayat
Menentukan posisi kaku mayat
Menentukan kekuatan kaku mayat
Menentukan apakah kaku mayat mudah dilawan atau tidak
Memperkirakan lama kematian dari kaku mayat mayat
Pemeriksaan pembusukan mayat
Melakukan identifikasi pembusukan mayat
Menentukan posisi pembusukan mayat
Menentukan derajat pembusukan mayat
Memperkirakan lama kematian dari pembusukan mayat

Keterangan :
0 = Tidak dilakukan
1 = Dilakukan tapi kurang sempurna
2 = Dilakukan dengan sempurna
Cakupan penguasaan keterampilan = skor total/ 38x100%= ....%

Banda Aceh, ..2016

Observer

Nilai
1

CHECKLIST :ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

N
o
I

I
I

Aspek yang dinilai

Membina Hubungan Baik
1. Menyapa dan mengucapkan salam
2. Berdiri dan memperkenalkan diri
3. Mengklarifikasi tujuan pasien datang berobat (langsung pada pasien atau
keluarga)
4. Duduk berhadapan dengan pasien, perhatikan keamanan, kemungkinan adanya
ancaman tindak kekerasan
Status Psikiatri Khusus
1. Penampakan Umum
2. Perilaku dan aktivitas psikomotor
3. Sikap terhadap pemeriksa
4. Mood
5. Afek
6. Keserasian afek
7. Persepsi
8. Proses Fikir
9. Isi Pikir
10. Ingatan
11. Orientasi
12. Intelektual
13. Daya Tilikan ( Insight )
14. Pendapat ( Judgment )
15. Pikiran abstrak
16. Ide kreatif
Kesimpulan:Gangguan Psikotik atau non psikotik

I
I
I
Keterangan :
1
: Tidak dilakukan
2
: Dilakukan tetapi kurang sempurna
3
: Dilakukan dengan sempurna
4

Cakupan penguasaan keterampilan : Skor total/82x100% = %

Banda Aceh, 2016

Observer

Skor
1

CHECKLIST: PEMERIKSAAN FOTO KEPALA

No

Aspek yang dinilai

Data Umum, Teliti :

1. Nama
2. Usia
3. Jenis Kelamin
4. Tanggal pemeriksaan
Data Teknis mencakup
1. Perhatikan marker R atau L yang menunjukkan sisi kanan atau kiri
pasien
2. Foto kepala tidak terpotong. Batas atas vertex harus terlihat, batas
bawah simphysis menti mandibula harus terlihat, lateral kanan dan kiri
serta anterior dan posterior kepala tidak terpotong
3. Foto lateral harus dibuat true lateral ditandai dengan bentuk sella
tursica tidak oblique serta os sphenoid dan ramus mandibula kanan dan
kiri saling tumpang tindih atau over lapping
4. Foto AP harus simetris ditandai dengan orbita tampak simetris
Memperhatikan bagian Foto
1. Tabula interna dan externa serta medulla tampak normal rata tidak
ada lesi osteolytik atau osteoblastik
2. Tulang calvaria tidak ada fraktur, atau deformitas, tidak tampak
tanda peningkatan tekanan intracranial
3. Orbita tampak simetris, tidak ada fraktur atau massa
4. Pada Foto AP Sinus frontalis, ethmoidalis dan maxillaris kanan dan
kiri normal, tampak radiolusen, bila radioopaque kemungkinan ada
cairan atau massa.
5. Os mandibula kanan dan kiri tampak simetris tidak ada fraktur atau
deformitas, tidak ada abses atau osteomyelitis.
6. Septum nasalis : perhatikan ada deviasi atau tidak
7. Pada foto lateral perhatikan sella tursica berbentuk cekungan
dengan prosessus clinoideus anterior dan processus clinoideus
posterior, dan tidak melebar
8. Vascular marking di daerah temporal berbentuk seperti kipas
9. Os nasalis perhatikan apakah ada fraktur
10. KalsifiKasi abnormal di kepala
Menyimpulkan hasil : Normal / Tidak

II.

III.

IV.

Keterangan
1 : Tidak dilakukan
2 : Dilakukan tetapi kurang sempurna
3 : Dilakukan dengan sempurna
Cakupan penguasaan keterampilan : Skor total/38x100%= .%

Banda Aceh, 2016

Observer

Skor
1

CHECKLIST: PEMERIKSAAN FOTO TULANG BELAKANG : LUMBOSAKRAL

N
o
I

I
I
.

Aspek yang dinilai

Data Umum, Teliti :
1. Nama
2. Usia
3. Jenis Kelamin
4. Tanggal pemeriksaan
Data Teknis mencakup
1. Perhatikan marker R atau L yang menunjukkan sisi kanan atau kiri pasien
2. Foto lumbosacral tidak terpotong. Batas atas foto corpus vertebra
thoracalis 12 harus terlihat, batas bawah os sacrum harus terlihat, batas
lateral iliaca wing kanan dan kiri terlihat.
3. Foto lateral harus dibuat true lateral ditandai dengan caput femuris kanan
dan kiri saling tumpang tindih atau over lapping, corpus vertebra di
anterior tidak terpotong, os sacrum terlihat jelas dan tidak terpotong.
4. Prosesus spinosus berada di tengah pada foto AP dan di posterior pada foto
lateral.

I
I
I
.

Memperhatikan bagian Foto

1. Alignment tulang harus normal.
2. Corpus vertebra tampak beropasitas normal tidak mengalami
osteoporosis, tidak terdapat osteolytik atau osteoblastik, Tidak terdapat
fraktur.
3. Perhatikan pedikel kanan dan kiri harus tampak dan simetris
4. Perhatikan prosesus spinosus berada di tengah pada foto AP dan di
posterior pada foto lateral.Perhatikan
5. Perhatikan discus intervertebralis tampak sejajar, apakah ada
penyempitan atau pelebaran.
6. Perhatikan prosesus tranversus kanan dan kiri sejajar dan normal
berbentuk seperti kapak pendek, pastikan tidak ada fracture.
7. Perhatikan os Sacrum pada foto AP berbentuk segitiga , pada posisi
lateral bentuk seperti perisai : fracture ada / tidak
8. Perhatikan Kurva vertebra lumbosacral
9. Perhatikan soft tissue di paravertebra: abses paravertebra ada/tidak

I
V
.

Menyimpulkan hasil : Normal / Tidak

Keterangan
1 : Tidak dilakukan
2 : Dilakukan tetapi kurang sempurna
3 : Dilakukan dengan sempurna
Cakupan penguasaan keterampilan : Skor total/36x100%=..%

Skor
1

Banda Aceh, ..2016

Observer

CHECKLIST :PEMERIKSAAN FOTO EKSTREMITAS

No
I

II

III

IV

Aspek yang dinilai

Data umum, teliti :

1. Nama
2. Usia
3. Jenis kelamin
4. Tanggal pemeriksaan
Data teknis mencakup
1. Marker L dan R sebagai pertanda kiri atau kanan
2. Ketepatan tehnik Pengambilan meliputi proyeksi AP, Lat, Oblique,
tampak 2 sendi proksimal dan distal tidak ada bagian yang terpotong .
3. Kondisi foto : dapat membedakan tulang dengan jaringan lunak
Memperhatikan bagian foto
1. Alignment (kesegarisan) menilai gambaran perubahan ekstremitas dari kesegarisan sesuai
keadaan normalnya. Perubahan Alignment yang terlihat difoto secara klinis dikenal dengan
deformitas
2. Bone (tulang), memperhatikan kontinuitas dan defek tulang dari mulai kortex proksimal ke
distal dilanjutkan medulla mulai dari proksimal ke distal
Perhatikan adanya kemungkinan gambaran kalus (pada fraktur lama) atau gambaran
lintasan trabekulasi yang menandakan adanya soft kalus
3. Cartilage (Tulang rawan) perhatikan perubahan yang terjadi pada tulang rawan yang
terdapat diproksimal dan distal ekstremitas tersebut berupa kontinuitas tulang dan defect
yang mungkin di temukan
4. Soft tissue atau jaringan lunak diperhatikan dari proksimal ke distal melihat apakah ada
oedema atau tidak, selanjutnya apakah ada gambaran gas (bayangan radiolucent) atau
kalsifikasi (gambaran radioopague) pada soft tissue dan sebagainya.
5. Buat kesimpulan akhir berdasarkan temuan pada alignment, bone, cartilage dan soft
tissue (ABCS)
Memberikan informasi hasil pemeriksaan dan follow up lebih lanjut.

Keterangan :
0 : Tidak melakukan
1 : Dilakukan tapi kurang sempurna
2 : Dilakukan dengan sempurna
Cakupan penguasaan keterampilan : Skor total//26x100%= ....%

Banda Aceh,..2016
Observer

Skor
1 2

CHECKLIST :PEMERIKSAAN MENINGEAL SIGNS DAN

LOW BACK PAIN
Skor

N
o
I.

Aspek yang dinilai

Persiapan :

a. Memberi salam dan memperkenalkan diri kepada pasien/keluarga

b. Memberi penjelasan dengan benar, jelas dan lengkap tentang prosedur dan tujuan
pemeriksaan
c. Meminta izin kepada pasien/keluarganya dan mencuci tangan
PEMERIKSAAN LOW BACK PAIN
II
a. Inspeksi tulang belakang: mengamati ada/tidaknya ketidaknormalan kurvatura
vertebre
b. Observasi cara berjalan pasien : diamati pada saat berjalan
c. Observasi posisi duduk pasien
d. Palpasi / perkusi vertebra
e. Pemeriksaan range of motion, tanyakan keluhan:
Saat fleksi/membungkuk ke depan

Ekstensi tubuh ke belakang

Rotasi pinggang ke kiri dan ke kanan
f. Meminta penderita berbaring
g. MelakukanTes Laseque
-

h.
-

i.

Angkat tungkai pasien dalam keadaan lurus.

Tangan si pemeriksa yang satu mengangkat tungkai dengan memegang pada
tumit pasien, sedangkan tangan yang lain memegang serta menekan pada lutut
pasien
- Tes laseque membangkitkan nyeri yang berpangkal pada radiks yang terkena
dan menjalar sepanjang perjalanan perifer ischiadikus
Melakukan Tes Patrick
Penderita posisi terlentang, tumit atau maleolus externus tungkai yang sakit
diletakkan diatas lutut tungkai yang lain (fleksi, abduksi, eksorotasi) kemudian
dilakukan penekanan pada lutut yang difleksikan tersebut.
Hasil positif apabila nyeri pada sendi panggul yang terkena penyakit
MelakukanTes Kontrapatrick
- Penderita terlentang, tungkai yang sakit dilipat, endorotasi dan adduksi
kemudian dilakukan penekanan pada lutut tungkai tersebut sejenak
- Hasil positif apabila nyeri pada sendi sacroiliaka.

Memberikan informasi hasil pemeriksaan dan follow up lebih lanjut

Keterangan :
0 : Tidak melakukan
1 : Dilakukan tapi kurang sempurna
2 : Dilakukan dengan sempurna

Cakupan penguasaan keterampilan : Skor total/52x100%= %

Banda Aceh..2016
Observer

CHECKLIST :PEMERIKSAAN MENINGEAL SIGNS DAN

LOW BACK PAIN
N
o

Skor
Aspek yang dinilai

I.

Persiapan :
1. Memberi salam dan memperkenalkan diri kepada pasien/keluarga
2. Memberi penjelasan dengan benar, jelas dan lengkap tentang prosedur
dan tujuan pemeriksaan
3. Meminta izin kepada pasien/keluarganya dan mencuci tangan
II PEMERIKSAAN MENINGEAL SIGN
a. Kaku kuduk dan Brudzinksi I
- Memposisikan pasien dalam keadaan berbaring terlentang
- Menempatkan tangan kanan pemeriksa di dada pasien untuk mencegah
terangkatnya badan
- Kepala pasien difleksikan sampai dagu mencapai dada, dengan
menggunakan tangan kiri
- Kaku kuduk jika ada tahanan pada leher saat fleksi
- Brudzinski I jika timbul fleksi involunter pada kedua tungkai
b. Kernig Sign
- Memposisikan pasien dalam keadaan berbaring terlentang
- Memposisikan tungkai bawah pasien dalam keadaan fleksi pada sendi
panggul dan lutut
- Mengekstensikan tungkai bawah kanan pada persendian lutut sampai
kira-kira sudut1350sambil menanyakan ada tidaknya nyeri pada pasien
Kernig sign jika adanya nyeri dan tahanan saat ekstensi sebelum
mencapai sudut 1350
c. Brudzinski II
- Memposisikan pasien dalam keadaan berbaring terlentang
- Memposisikan tungkai bawah pasien dalam keadaan fleksi pada sendi
panggul dan lutut
- Brudzinski II jika ada fleksi pada sendi lutut kontralateral
Memberikan informasi hasil pemeriksaan dan follow up lebih lanjut

Keterangan :
0 : Tidak melakukan
1 : Dilakukan tapi kurang sempurna
2 : Dilakukan dengan sempurna
Cakupan penguasaan keterampilan : Skor total/52x100%= %

Banda Aceh..2016

Observer

CHECKLIST :SIRKUMSISI
No

Aspek Yang Dinilai

0

Komunikasi dan Inform consent

- Menyapa pasien dan atau keluarganya dengan ramah serta memperkenalkan diri
- Memberikan informasi umum pada pasien dan atau keluarganya tentang tindakan
sirkumsisi yang akan dilakukan (tujuan, manfaat, dan risiko yang dapat terjadi)
- Meminta kesediaan pasien atau keluarga untuk tindakan sirkumsisi yang akan
dilakukan
Persiapan dan anestesi
1. Mencuci tangan secara aseptik
2. Memasang sarung tangan steril
3. Operator berdiri atau duduk di sisi kanan pasien
4. Mendesinfeksi genitalia eksterna dan sekitarnya dengan povidon iodine di
mulai dari gland penis kemudian melingkar ke luar
5. Menutup dengan doek lubang steril
6. Melakukan anestesi lokal :
a. blok anestesi, pada pangkal penis dengan menyuntikkan 1-2 cc
lydocain 2 % dengan cara menusukkan spuit tegak lurus di atas
pangkal penis
b. infiltrasi anestesi dengan cara menyuntikkan 1-2 cc lydocain 2 % di
sekeliling submukosa pangkal penis
7. Melakukan pemijatan untuk pemerataan zat anestesi di daerah suntikan (untuk
anastesi infiltrasi)
8. Memeriksa efektifitas anestesi dengan pinset pada kulit penis
Melakukan Tindakan Sirkumsisi
GUILLOTINE TYPE CIRCUMCISION
a. Membebaskan mukosa yang lengket di gland penis, smegma dibersihkan
dengan menggunakan kasa atau klem arteri
b. Di titik tengah Preputium bagian ventral dan dorsal, dijepit dengan klem
c. Menjepit preputium dengan klemp lurus dari dorsal ke ventral di ujung glans
penis dengan miring ke proksimal di bagian dorsal.
d. Memotong preputium di bawah klem dengan scalpel (pisau). Gland penis bisa
dilindungi dengan cara jari kita menekan glands ke arah proksimal
e. Observasi perdarahan (bila ada perdarahan, klem arteri/vena dengan klem
arteri, ligasi dengan jahitan melingkar)
f. Menjahit kulit dan mukosa secara simple interupted atau jelujur dengan benang
plain cat gut 3/0
g. Dimulai dengan jahit 8 di daerah frenulum, lalu di jam 12, 10, 2, 8, 4 dan
memastikan kulit dan mukosa terjahit dan tidak ada bagian yang terbuka
h. Mengoleskan salap antibiotic/ Tule di daerah jahitan
i. Memasang tule secara melingkar lalu verban dengan kasa steril dan plaster

Nilai/Skor
1
2

4
5
6
7
8

Membuka duk lubang steril

Membersihkan daerah genetalia dan sekitarnya dengan NaCl 0,9%
Melepas sarung tangan
Mencuci tangan secara secara aseptic
Memberikan obat dan edukasi pasien dan atau keluarga pasien

Keterangan :
0 = Tidak dilakukan
1 = Dilakukan tapi kurang sempurna
2 = Dilakukan sempurna

Cakupan penguasaan
total/64x100%=%

BandaAceh,..2016

keterampilan

Skor

Observer
CHECKLIST: PUNKSI SUPRAPUBIK
No

Aspek Yang Dinilai

0

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

Melakukan informed concern pada pasien dan atau keluarga tentang indikasi tindakan
Menyiapkan alat dan bahan (spuit, lidocain dan lain-lain)
Operator mencuci tangan dengan sabun terlebih dahulu pada air kran mengalir .
Operator memakai hand schoen secara aseptik
Melakukan desinfeksi antara simpisis pubis dengan umbilikus.
Lalu daerah yang akan dipunksi ditutupi dengan doek steril.
Dilakukan punksi dg spuit atau spinal needle (garis tengah antara simpisis pubis dan
umbilikus,biasanya 2 cm diatas simpisis pubis)
Kemudian dilakukan aspirasi melalui jarum
Bila urin (+), jarum aspirasi dapat dihubungkan dengan blood set yang telah
disambungkan dengan plabotte infus atau urin bag. Kemudian jarum dapat difiksasi
dengan kassa dan plaster.
Mencatat berapa jumlah inisial urindan warna urine
Memberikan informasi bahwa tindakan telah selesai dan alasan untuk merujuk

Keterangan :
1 = Tidak dilakukan
2 = Dilakukan tidak sempurna
3 = Dilakukan sempurna
Cakupan penguasaan keterampilan : Skor total/22x100%=%

Banda Aceh, 2016

Observer

Skor
1

CHECKLIST : CHEST TUBE/WSD

No

Aspek Yang Dinilai

Persiapan pre tindakan

1. Melakukan informed concern pada pasien dan atau keluarga tentang indikasi tindakan
2. Persiapan laboratorium dan pemeriksaan tambahan
3. Antibiotik propilaksis
4. Cairan dan Darah
5. Menyiapkan alat dan bahan
6. Operator mencuci tangan dengan sabun terlebih dahulu pada air kran mengalir .
7. Operator memakai hand schoen secara aseptik
Persiapan Lokal Daerah Operasi
1. Penderita diatur dalam keadaan posisi duduk (+ 45 )
2. Lakukan desinfeksi dan tindakan asepsis / antisepsis pada daerah
operasi.
3. Lapangan pembedahan dipersempit dengan linen steril.
4. Dilakukan anestesi setempat dengan lidocain 2% secara infiltrasi
pada daerah kulit sampai pleura.
Tindakan Operasi
1. Tempat yang akan dipasang drain adalah :
o Linea midaxillaris media, pada ICS V-VI
o Linea midaxillaris anterior, pada ICS IX-X (Buelau).
o Linea medio-clavicularis (MCL) pada ICS II-III (Monaldi)
2. Dibuat sayatan kulit + 2 cm sampai jaringan bawah kulit
3. Dengan klem tumpul, jaringan bawah kulit dibebaskan sampai
pleura, dengan secara pelan pleura ditembus hingga terdengar
suara hisapan, berarti pleura parietalis sudah terbuka
4. Drain dengan trocarnya dimasukkan melalui lobang kulit tersebut
kearah cranial lateral. Bila memakai drain tanpa trocar, maka ujung
drain dijepit dengan klem tumpul, untuk memudahkan
mengarahkan drain
5. Drain kemudian didorong masuk sambil diputar sedikit demi sedikit
6. Setelah drain pada posisi, maka diikat dengan benang pengikat
berputar ganda, diakhiri dengan simpul hidup
7. Sebelum pipa drainage dihubungkan dengan sistem botol
penampung, maka harus diklem dahulu
8. Pipa drainage ini kemudian dihubungkan dengan sistem botol
penampung, yang akan menjamin terjadinya kembali tekanan
negatif pada rongga intrapleural, di samping juga akan menampung
sekrit yang keluar dari rongga toraks
Perawatan Pasca Bedah
1. Komplikasi dan penanganannya
2. Pengawasan terhadap ABC
3. Perawatan luka operasi

II

III

IV

Keterangan :
0 = Tidak dilakukan
1 = Dilakukan tidak sempurna
2 = Dilakukan sempurna
Cakupan penguasaan keterampilan : Skor total/44x100%=%

Skor
1

Banda Aceh, 2016

Observer