Format Rekam Medis

No. RM :
NAMA :
TGL. LAHIR :
ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT INAP

Jam melakukan asesmen awal :

ASESMEN AWAL MEDIS (DOKTER)
ANAMNESIS
Data diperoleh dari
▪ Pasien
▪ Orang lain (Alloanamnesis) ............................................ (nama lengkap)
hubungan dengan pasien ...............
KELUHAN UTAMA

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

ALLOANAMNESIS

BUKU PANDUAN KETERAMPILAN KLINIK 3A TAHUN AKADEMIK 2023/2024 13

 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

PEMERIKSAAN FISIK
KULIT:

RAMBUT:

KEPALA / LEHER:

MATA:

TELINGA:

HIDUNG:

TENGGOROK:

RONGGA MULUT:

DADA (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi) PARU:

JANTUNG:

ABDOMEN:

BUKU PANDUAN KETERAMPILAN KLINIK 3A TAHUN AKADEMIK 2023/2024 14

 EKSTREMITAS:

GENITALIA DAN ANO-REKTAL:

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

LABOR:

RADIOLOGI:

LAIN-LAIN:

DIAGNOSIS

MASALAH MEDIS

MASALAH KEPERAWATAN (review asesmen awal keperawatan)

RENCANA ASUHAN

BUKU PANDUAN KETERAMPILAN KLINIK 3A TAHUN AKADEMIK 2023/2024 15

 TERAPI / INSTRUKSI

TOLOK UKUR / SASARAN YANG AKAN DICAPAI

KEBUTUHAN EDUKASI
▪ Penggunaan obat secara efektif dan aman
▪ Penggunaan peralatan alat medis yang aman
▪ Potensi interaksi obat dan makanan
▪ Teknik rehabilitasi
▪ Lainnya ................

Tanggal: Jam:

Telah dijelaskan dan dipahami kepada

▪ Pasien
▪ Keluarga, hubungan ............... Dokter

(..........................................................) (...........................................................)
Nama dan tandatangan pasien/keluarga

BUKU PANDUAN KETERAMPILAN KLINIK 3A TAHUN AKADEMIK 2023/2024 16

NO. RM :
NAMA :
TGL. LAHIR :

RINGKASAN PASIEN PULANG (DISCHARGE SUMMARY)

Tanggal Masuk : Jenis Kelamin :

Tanggal keluar/Meninggal : Dokter Konsulen :
Tanggal lahir : Alamat :

INDIKASI PASIEN DIRAWAT

ANAMNESIS RIWAYAT PENYAKIT

PEMERIKSAAN FISIK

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

DIAGNOSA UTAMA

KOMORBIDITAS LAIN

BUKU PANDUAN KETERAMPILAN KLINIK 3A TAHUN AKADEMIK 2023/2024 17

 TINDAKAN DIAGNOSTIK/PROSEDUR TERAPI

OBAT YANG DIBERIKAN SELAMA RAWAT INAP

OBAT YANG HARUS DIGUNAKAN DI RUMAH

KONDISI PASIEN SAAT PULANG (STATUS PRESENT)

INSTRUKSI TINDAK LANJUT

Pengobatan dilanjutkan di

Tanda Tangan Pasien/Keluarga Tanda Tangan Dokter

……………………………………………….. ….…………………………………………

BUKU PANDUAN KETERAMPILAN KLINIK 3A TAHUN AKADEMIK 2023/2024 18

 DAFTAR TILIK KETERAMPILAN KLINIK 3A
TOPIK 1
REKAM MEDIS, ANAMNESIS, DAN PEMERIKSAAN FISIK KASUS HEMATOLOGI

NAMA MAHASISWA :
NO. BP :
KELOMPOK :

Skor Bobot Skor x

No Aspek yang dinilai
0 1 2 (%) Bobot
A. Melakukan anamnesis
1. Mengucapkan salam dan memperkenalkan diri
2. Menanyakan identitas pasien (nama, usia, pekerjaan, status
10%
pernikahan, pendidikan terakhir)
3. Menjelaskan tujuan anamnesis
4. Menanyakan keluhan utama (onset, progresivitas dan sifat)
5. Menanyakan riwayat penyakit sekarang
a. Menanyakan keluhan penyerta
b. Menanyakan faktor yang mengurangi dan memperberat
gejala 35%
c. Menanyakan riwayat pengobatan sebelumnya
6. Menanyakan riwayat penyakit dahulu
7. Menanyakan riwayat penyakit keluarga
8. Menanyakan riwayat sosial ekonomi dan kebiasaan
B. Melakukan pemeriksan fisik dan mengisi rekam medis
9. Memeriksa ketersediaan alat
10. Mencuci tangan 10%
11. Meminta pasien berbaring terlentang atau duduk
12. Menentukan derajat kesadaran pasien dengan cara memberikan
pertanyaan tentang keadaan sekeliling pasien (contoh: nama,
waktu, atau tempat pasien berada)
13. Menilai kondisi sakit secara umum: tidak tampak sakit,
ringan, sedang atau berat
14. Menilai vital sign (tekanan darah, nadi, nafas, dan suhu)
15. Menilai bentuk tubuh (perawakan pendek), habitus, gizi
35%
(kurang/buruk), cara berjalan/berbaring, mobilitas
16. Menilai kulit (hiperpigmentasi) dan wajah pasien (facies cooley)
serta tengkorak menara
17. Menilai mata pasien (anemia dan ikterus)
18. Menyebutkan hasil pemeriksaan hepar
19. Menyebutkan hasil pemeriksaan lien
20. Menilai pubertas pasien (terlambat)
21. Menuliskan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik sesuai format
10%
pada rekam medis
TOTAL SKOR 100
Umpan balik untuk mahasiswa:
(mohon instruktur memberikan umpan balik dalam bentuk deskripsi/ narasi terkait poin-poin berikut)
1. Prosedur keseluruhan

BUKU PANDUAN KETERAMPILAN KLINIK 3A TAHUN AKADEMIK 2023/2024 19

2. Sikap (attitude)

3. Lain-lain

Keterangan : 0 = Tidak dilakukan Padang,…………………………………..20….

1 = Dilakukan dengan tidak sempurna Instruktur
2 = Dilakukan dengan sempurna

𝑇𝑂𝑇𝐴𝐿 𝑆𝐾𝑂𝑅
Nilai = X100=
11,2 (……………………………………………………….)
NIP.

BUKU PANDUAN KETERAMPILAN KLINIK 3A TAHUN AKADEMIK 2023/2024 20