DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN

1. Nama dana nama kecil : ...............................................................................................

2. Jabatan (pangkat ) sekarang : ...............................................................................................
3. Tanggal dan tempat lahir : ...............................................................................................
4. Kebangksaan/Agama : ...............................................................................................
5. Laki-laki/perempuan : ...............................................................................................
6. Kawin/Tidak kawin : ...............................................................................................
7. Nama, tanggal dan tempat : ...............................................................................................
kelahiran isteri : ...............................................................................................
8. Alamat sekarang : ...............................................................................................
9. Pendidikan : ...............................................................................................
(sebutkan tanggal dan nomor : ...............................................................................................
Ijazah yang diperoleh atau : ...............................................................................................
Surat keterangan) : ...............................................................................................
10. Pengalaman bekerja : ...............................................................................................
(lihat daftar lampiran) : ...............................................................................................
11. Keterangan Partai Politik : ...............................................................................................
Ormas/Orpol : ...............................................................................................
12. Nama tanggal dan tempat : ...............................................................................................
Kelahiran anak-anak yang syah : ...............................................................................................
(disyahkan) : ...............................................................................................

Mengetahi Yang Bersangkutan

 URAIAN
NO PANKAT SURAT KETERANGA SATATUS, JABATAN, TUGAS GAJI POKOK PENGHASILAN LAIN MASA KERJA KET
DAN SEBAGAINYA
TERHITUNG Tunja Tunjangan Honorari
DARI TANGGAL NOMOR Tahun Bulan Hari
MULAI TANGGAL ngan Perwakilan um Dll

KETERANGAN PEKERJAAN