Formulir Pemindahbukuan / Non Cash Transaction

Validasi : Tanggal ______________________________________

Kantor Pusat Cabang

Kas _______________________________

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami selaku penanggung jawab pengelola Rekening Kas Desa :
Pemerintah Desa/Kelurahan : ___________________________________________________________
Alamat Kantor : ___________________________________________________________
Sumber Dana
Bersama ini kami mohon kepada teller/kasir PT BPR Bank Boyolali untuk dipindahbukukan dana dari rekening kas desa kami :
Nomor Rekening Kas Desa : ___________________________________________________________
Atas Nama : ___________________________________________________________
Jumlah (Total) 0
: ___________________________________________________________
Terbilang : ___________________________________________________________
___________________________________________________________

Ke dalam rekening-rekening sebagai berikut :

a. Rekening Tabungan di PT BPR Bank Boyolali (Perseroda):

No Nama Rekening No. Rekening Keterangan Nominal

10

11

12

13

14

15

Jumlah (a) 0

b. Rekening Tabungan di Bank Umum:

No Nama Rekening No. Rekening Nama Bank Keterangan Nominal

Jumlah (b) 0

TOTAL (a+b) 0
Apabila dikemudian hari terjadi kesalahan penyampaian data tersebut, maka kami akan bertanggung jawab atas kesalahan penyampaian data tersebut.
Tanda Tangan Nasabah Cap/Stempel Desa Tanda Tangan Kasir
Kepala Desa Bendahara Desa

_______________________________ _______________________________
Tanda tangan, nama terang
_________________________________
Tanda tangan, nama terang Tanda tangan, nama terang

1. Slip dianggap sah oleh Bank apabila dibubuhi stempel dan tanda tangan kasir.
2. Setoran akan dibukukan secara efektif setelah dana diterima dan divalidasi oleh Bank.
3. Sesuai dengan ketentuan tentang Pedoman Anti Pencucian Uang dan Pencegahan Pendanaan Terorisme.