FORM

DESIGN DAN PERSETUJUAN DOKUMEN PERENCANAAN

KAMPUS ITS SUKOLILO SURABAYA
TANGGAL : ....................

NAMA PEKERJAAN : ......................................................................................................

KONSULTAN PERENCANA : ......................................................................................................

NOMOR DAN TANGGAL SPK : ......................................................................................................

TIM TEKNIS : ......................................................................................................

Bersama ini disampaikan bahwa progres pekerjaan perencanaan pekerjaan ini pada bidang :
............................... telah melalui proses asistensi dan persetujuan design perencanaan oleh tim teknis
dalam tahapan perencanaannya.

Mengetahui, Yang Bertanggung Jawab,

Tim Teknis PT/ CV ................

......................... ...............................