BERITA ACARA KEHILANGAN

Pada Selasa, 13 Januari 2017 pukul 20.00 WIB, kami mendapatkan laporan tentang adanya
kehilangan sebuah sepeda motor yang kami parkir di Parkiran Motor, Semangka No. 121 Alengka,
seorang warga yang mengaku:

Nama : Citra Wanita

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat, Tanggal Lahir : Kota, 9 Juli 1996

Nomor KTP : 7691314109727

Kewarganegaraan : Indonesia

Agama : Islam

Pekerjaan : Mahasiswi

Alamat : Jl. Pelopor Km. 30 Semangka

Yang bersangkutan telah memberikan keterangan kehilangan sepeda motor berwarna biru hitam
merek Honda tahun perakitan 2015 dengan nomor polisi BH 1444 HI.

Sepeda motor tersebut atas nama Citra Wanita yang mana saat ini sebagai pelapor serta melapor ke
pihak kami.

Sesuai dengan Laporan Pengaduan dengan nomor: PP/7838/XMX/SU SEM, tanggal 13 Januari 2017,
surat keterangan kehilangan ini akan berlaku dari tanggal 13 Januari 2017 - 20 Januari 2017.

Catatan: Barang siapa yang sengaja memberikan keterangan palsu akan diancam dengan kurungan
penjara selama 7 tahun karena melanggar pasal 242 ayat (1) KUHP pidana.

Kota, 13 Januari 2017

Kepolisian Daerah Semangka

Balarama Putra, M.Hum.