Kepada Yth.

Kepala Kepolisian Sektor Tarik Sidoarjo

Cq. Kanitreskrim Polsek Tarik Sidoarjo

Di Tempat

Perihal : Laporan Tindak Pidana Penipuan dan Penggelapan;

Yang Patut Diduga Dilakukan oleh Ny. SRI WAHYUNI

Dengan hormat,

Assalamu’alaikum Wr Wb dan Salam Sejahtera bagi kita semua

Bapak Kapolsek Tarik, cq: Kanit Reskrim Polsek Tarik Sidoarjo yang kami hormati, izinkan
Kami melaporkan peristiwa hukum yang menimpa Klien Kami yaitu EKO JAMA’ADI dan
ARINA M. NUR d/a Dusun Kemuning RT/RW 013/003 Desa Kemuning Kecamatan Tarik
Kabupaten Sidoarjo. Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa, sendiri-sendiri maupun bersama-sama berwenang sesuai
dengan Surat Kuasa Nomor: 1502/SKK-Pid/AHN/II/2023, yang inti dari Surat Kuasa tersebut
adalah mewakili dan mendampingi segala Tindakan Hukum atas EKO JAMA’ADI dan ARINA
M. NUR, yaitu :

1. Nama : H. RIF’AN HANUM., S.H., M.H., CTT., CPTT

Tempat Tanggal Lahir : Mojokerto, 17 Agustus 1981
Umur : ± 41 Tahun
Alamat : Jl. Sidoharjo RT/RW 39/08 Gedeg Mojokerto
Pekerjaan : Advokat
Pendidikan : S2
N/A : 1505.16.15.17
Tanggal berakhirnya KTPA : 27 Oktober 2023

1
 2. Nama : H. TITOYO., S.E., CTT., CPTT.
Tempat Tanggal Lahir: Mojokerto, 18 Agustus 1969
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Mojolebak RT 02 RW 05 Mojolebak Jetis Mojokerto
Pekerjaan : Paralegal

3. Nama : CHYNDIA ROMADHONA., S.H.

Tempat Tanggal Lahir: Mojokerto, 09 Desember 1999
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kepuhanyar RT 03 RW 03 Mojoanyar Mojokerto
Pekerjaan : Paralegal

Kami Adalah Advokat dan Konsultan Hukum pada KANTOR HUKUM ” AWENK HANUM
& NAWACITA” Legal Corporate I Curator & Administration I Tax Consultan I Law Investent
I Bussines Law I Private Law I Policy Law I Labour Law yang berkedudukan di Kantor I :
Gedung Museum NU Lt II Gayungsari Surabaya dan Kantor II di Jl. Raya Sidoharjo 196 Gedeg
Mojokerto, Jawa Timur. Email: rifanhanum@yahoo.com. Handphone: 0811 3422 86/ 0816
5335 10.

A. KRONOLOGI PERMASALAHAN :

1. Bahwa Klien Kami pada tanggal 31 Agustus 2022 telah membiayai dan memberangkatkan 4
orang calon jamaah UMROH kepada PT. AMINAH Tour melalui Ny. SRI WAHYUNI
sebesar Rp. 130.000.000,- (Seratus Tiga Puluh Juta Rupiah) sesuai SURAT PERNYATAAN
yang telah SRI WAHYUNI tanda tangani dan bermaterai cukup (Vide : Lampiran 1) --------;
2. Bahwa setelah 4 bulan dari Perjanjian pertama dilakukan, Ny. SRI WAHYUNI meminjam
modal kepada Klien Kami untuk mengembangkan usaha PT. AMINAH TOUR dengan
membuat SURAT PERJANJIAN PENGEMBALIAN HUTANG yang isinya akan
mengembalikan uang pinjaman sebesar Rp. 140.000.000,- (Seratus Empat Puluh Juta
Rupiah) dengan Jaminan Sertifikat Hak Milik Nomor 2 Tahun 1971 seluas 770m² atas nama
SAEKAH bin SAMSU yang terletak di Desa Beratwetan Kecamatan Gedeg Kabupaten
Mojokerto dengan jangka waktu AKHIR BULAN FEBRUARI Tahun 2023 Perjanjian
tersebut tertanggal 27 November 2022 --------------------------------------------------------------;
3. Bahwa kami selaku Kuasa Hukum telah mengirimkan Somasi dengan tujuan untuk
mengingatkan SRI WAHYUNI untuk mengembalikan Uang Kerjasama kepada Klien
Kami sebesar Rp. 130.000.000,- (Seratus Tiga Puluh Juta Rupiah) dan Rp.

2
 140.000.000,- (Seratus Empat Puluh Juta Rupiah) total keseluruhan Rp. 270.000.000,-
(Dua Ratus Tujuh Puluh Juta Rupiah)
--------------------------------------------------------------------------;

B. TENTANG PERKARANYA

Bahwa setelah Kami pelajari Perkara ini, Kami menemukan bahwasanya :

1. Bahwa PT. AMINAH Tour dengan alamat Jl. Raya Wiguna Timur Nomor 48 Gunung
Anyar Tambak Surabaya – Jawa Timur tidak membuka cabang di daerah manapun
termasuk di Desa Berat Wetan RT 006 RW 004 Kecamatan Gedeg Kabupaten
Mojokerto. Patut Kami duga Ny. SRI WAHYUNI telah melakukan Tindak Pidana
Penipuan dalam Pasal 378 KUHP yang mengatasnamakan cabang PT. AMINAH TOUR
di Desa Berat Wetan RT 006 RW 004 Kecamatan Gedeg Kabupaten Mojokerto, dengan
memasang Papan Nama PT Aminah Tour di rumahnya untuk mendapatkan keuntungan
pribadi------;
2. Bahwa Kami menduga Ny. SRI WAHYUNI telah melakukan Perbuatan Melawan
Hukum yang diatur dalam Pasal 372 KUHP tentang Penggelapan yaitu uang sebesar Rp.
270.000.000,- (Dua Ratus Tujuh Puluh Juta Rupiah), dimana uang tersebut bukan Hak
Ny. SRI WAHYUNI yang tujuannya untuk keberangkatan 4 calon jamaah umroh dan
mengembangkan bisnis mengatasnamakan cabang PT. AMINAH TOUR di Desa Berat
Wetan RT 006 RW 004 Kecamatan Gedeg Kabupaten Mojokerto ;

C. LAPORAN KE KAPOLSEK TARIK SIDOARJO :

Sesuai dengan kekuatan Surat Kuasa Khusus yang telah Kami terima, tentunya akan Kami
pergunakan semaksimal mungkin yang bertujuan untuk memulihkan seluruh hak-hak hukum
Klien Kami. Kami selaku Kuasa Hukum Melaporkan atas Perkara ini ke Kapolsek Tarik Sidoarjo
agar Perkara ini dapat diperiksa dan disidangkan di PN Sidoarjo agar tentunya membuat efek jera
bagi pelaku Tindak Pidana dan agar tidak menimbulkan korban-korban lainnya dimasa yang
akan datang, yaitu :

1. Kami melaporkan Ny SRI WAHYUNI, atas Dugaan Tindak Pidana yang diatur
dalam Pasal 372 KUHP dan 378 KUHP. Hal ini menurut Pendapat Hukum Kami,
dilakukan dengan kesengajaan dan secara sadar dengan sangat meyakinkan serta

3
 mengatasnamakan PT AMINAH TOUR untuk mendapatkan keuntungan-keuntungan
pribadi -----------------;
2. Kami melaporkan Ny SRI WAHYUNI ke Polsek Tarik karena lokasi (locus delicti)
terjadinya Perkara ini di Rumah Klien Kami yaitu Dusun Kemuning RT/RW 013/003
Desa Kemuning Kecamatan Tarik Kabupaten Sidoarjo
----------------------------------------------.

D. ADAPUN KAMI MENGAJUKAN SAKSI-SAKSI SEBAGAI BERIKUT :

1. Seseorang bernama ARIS dengan alamat Jl Gembongan RT 31 / RW 08 Gedeg

Mojokerto
2. Seseorang bernama PUSPITA NURJAYANTI dengan alamat Jl Temas No. 13 RT
031 RW 08 Desa Gembongan Kecamatan Gedeg Mojokerto
3. Seseorang bernama A/n Drs. H. AMIRUL MU’AFI., M.Pd selaku DIREKTUR PT.
AMINAH TOUR dengan alamat Jl. Raya Wiguna Timur Nomor 48 Surabaya – Jawa
Timur

E. ADAPUN ALAT BUKTI SEMENTARA YANG KAMI AJUKAN ADALAH

SEBAGAI BERIKUT :

1. Salinan dari Asli SURAT PERNYATAAN yang mengatasnamakan PT AMINAH TOUR

untuk pemberangkatan 4 calon jamaah umroh;
2. Salinan dari Asli Surat Perjanjian Pengembalian Hutang/ Kerja Sama;
3. Salinan dari Asli Surat SOMASI;
4. Salinan dari Asli Jaminan SHM Nomor 2 Tahun 1971 seluas 770m² atas nama SAEKAH
bin SAMSU yang terletak di Desa Beratwetan Kecamatan Gedeg Kabupaten Mojokerto
(yang ironisnya Ny. SRI WAHYUNI sama sekali tidak ada Hak untuk menggadaikan
SHM tersebut untuk dan setelah Kami cek ke Kepala Desa Berat Wetan SHM tersebut
sudah berganti nama ke orang lain);
5. Copy KTP a/n Aris
6. Copy KTP a/n Puspita Nurjayanti
7. Capture website PT Aminah Tour.

4
 F. KERUGIAN YANG DIDERITA OLEH KLIEN KAMI :

1. Rp. 130.000.000,- (Seratus Tiga Puluh Juta Rupiah) untuk memberangkatkan 4 orang
calon jamaah UMROH A/n PT AMINAH TOUR melalui Ny. SRI WAHYUNI
-----------------;
2. Rp. 140.000.000,- (Seratus Empat Puluh Juta Rupiah) untuk mengembangkan bisnis atas
nama PT. AMINAH TOUR dengan Jaminan Sertifikat Hak Milik Nomor 2 Tahun 1971
seluas 770m² atas nama SAEKAH bin SAMSU yang terletak di Desa Beratwetan
Kecamatan Gedeg Kabupaten Mojokerto --------------------------------------------------------;
3. Total kerugian yang diderita oleh Klien Kami adalah sebesar Rp. 270.000.000,- (Dua
Ratus Tujuh Puluh Juta Rupiah).

Demikian Laporan Polisi yang Kami ajukan, dikarenakan sampai Perkara ini diajukan Ke
Kapolsek Tarik, cq: Kanit Reskrim Sidoarjo tidak ada itikad baik dari Terlapor. Kiranya Kita
semua selalu diberikan kesehatan dan kekuatan lahir dan bathin dalam mengemban setiap tugas
yang diamanahkan kepada Kita melalui profesi masing-masing.

Mojokerto, 22 Februari 2023

Hormat Kami,

Kuasa Hukum

EKO JAMA’ADI dan ARINA M. NUR

H. RIF’AN HANUM., S.H., M.H., CTT., CPTT TITOYO., S.E., CTT., CPTT

CHYNDIA R., S.H.

5
6