SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Abdul Azis Muh Ridwan, S.H
Jabatan : Lurah Margorejo
Alamat : Cungkuk Kidul Margorejo Tempel

Bertindak atas nama Pemerintah Kalurahan Margorejo selaku Penanggung jawab

pelaksanaan Bantuan Keuangan Khusus (BKK) Pada Kalurahan Tahun anggaran 2023,
selanjutnya disebut pihak pertama

Nama :
Jabatan :
Alamat :

Bertindak selaku perwakilan masyarakat penerima Bantuan Keuangan Khusus Pada

Kalurahan Tahun 2023, selanjutnya disebut pihak ke dua.

Bahwa berdasarkan kesepakatan warga penerima program Bantuan Keuangan Khusus Tahun
2023 maka dengan ini Lurah Margorejo selaku pihak pertama bersama warga penerima
sepakat untuk menyerahkan pelaksanaan program Bantuan Keuangan Khusus (BKK) Tahun
anggaran 2023 kepada Lembaga Padukuhan setempat atau pihak kedua dengan ketentuan :

1. Penerimaan dana Bantuan Keuangan Khusus diserahkan kepada warga setelah di

potong pajak dan administrasi lainnya.
2. Padukuhan penerima manfaat atau pihak ke dua sanggup untuk membuat laporan
pertanggung jawaban kepada Kalurahan serta Pemerintah Kabupaten Sleman dalam
pelaksanaan program bantuan keuangan khusus ini selambat lambatnya 2 (dua) Bulan
setelah penerimaan serta pelaksanaannya.
3. Padukuhan penerima manfaat / pihak ke dua wajib mengerjakan kegiatan dari program
BKK ini dengan sebaik baiknya dan selesai tepat waktu dengan hasil yang maksimal
pada tahun 2023 ini.
4. Segala sesuatu yang menyalahi aturan dalam pelaksanaan program ini sepenuhnya
menjadi tanggung jawab dari pihak penerima / pihak kedua program bantuan keuangan
khusus tahun 2023.
5. Pihak pertama berhak mengarahkan dan menegur dalam pelaksanaan program BKK
apabila tidak sesuai dengan aturan yang berlaku.

Demikian surat ini di buat dan di setujui agar digunakan sebagaimana mestinya.

Margorejo, 10 Oktober 2023

Pihak Pertama Pihak Kedua

Abdul Azis Muh Ridwan, S.H ………………………………….