ADDENDUM

Nomor : 027/2587/ADD-SP/1.02.0.00.0.00.01/VIII/2023
Tanggal : 15 Agustus 2023

TERHADAP

SURAT PERJANJIAN
Nomor : 0 27/2587/SP/1.02.0.00.0.00.01/VII/2023
Tanggal : 21 Juli 2023

Paket Pekerjaan Konstruksi : Konstruksi Bangunan Gedung Rawat Inap

TAHUN ANGGARAN
2023
 ADDENDUM

Nomor : 027/2587/ADD-SP/1.02.0.00.0.00.01/VIII/2023
Tanggal : 15 Agustus 2023

TERHADAP

SURAT PERJANJIAN
Nomor :0 27/2587/SP/1.02.0.00.0.00.01/VII/2023
Tanggal : 21 Juli 2023

Paket Pekerjaan Konstruksi : Konstruksi Bangunan Gedung Rawat Inap

Lokasi : RSUD Prambanan, Jalan Prambanan Piyungan km 7 Delegan Sumberharjo

“Addendum SURAT PERJANJIAN ini berikut semua lampirannya (selanjutnya disebut “Addendum kontrak”)
dibuat dan ditandatangani di Sleman pada hari Selasa tanggal Lima Belas bulan Agustus tahun Dua ribu dua
puluh tiga antara HARDIYANTA, S.KM., selaku Pejabat Pembuat Komitmen, yang bertindak untuk dan atas
nama RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PRAMBANAN yang berkedudukan di Jalan Prambanan Piyungan
km 7 Delegan Sumberharjo Prambanan, Sleman, berdasarkan Surat Keputusan Direktur RSUD Prambanan
Nomor O27/ 179 /RSUD Pramb/SK /2022 tanggal 14 Desember 2022 selanjutnya disebut “PPK” dan Nama
SUPRI HARJONO SUPENOJATI jabatan DIREKTUR yang bertindak untuk dan atas nama CV. DANU
SAKTI, yang berkedudukan di Jl. Candisari No. 16 Semarang berdasarkan Akta Pendirian Nomor : 06 (Enam)
tanggal 8 Juni 2015 yang dikeluarkan oleh Sular Utarinarum, SH. dan Akta Perubahan Nomor : 07 (Tujuh),
tanggal 11 Agustus 2022 yang dikeluarkan oleh Muhammad Tri Mustofa, SH., M.Kn., selanjutnya disebut
“Penyedia”.

Berdasarkan:
1. Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah (DPA SKPD) Dinas Kesehatan
Kabupaten Sleman dengan nomor : 1.02.02.2.01.12 Pengadaan Sarana Fasilitas Pelayanan Kesehatan
2. Surat Pejanjian (kontrak) Nomor : 0 27/2587/SP/1.02.0.00.0.00.01/VII/2023 Tanggal 21 Juli 2023.
3. Berita Acara Pemeriksaan Bersama Pekerjaan Tambah Kurang (CCO) Nomor :
002 /BA.CCO /DS /VIII /2023 Tanggal 14 Agustus 2023.

MAKA OLEH KARENA ITU, PPK dan Penyedia dengan ini bersepakat dan menyetujui untuk merubah hal-hal
pada Surat Perjanjian (kontrak) Nomor : 0 27/2587/SP/1.02.0.00.0.00.01/VII/2023 Tanggal 21 Juli 2023
sebagai berikut :
Daftar Kuantitas dan Harga (TERLAMPIR)

DENGAN DEMIKIAN, PPK dan Penyedia telah bersepakat untuk menandatangani Addendum kontrak ini pada
tanggal tersebut di atas dan melaksanakannya. Pasal-pasal atau ketentuan yang tercantum dalam kontrak,
apabila tidak mengalami perubahan dalam Addendum kontrak dinyatakan masih berlaku dan merupakan satu
kesatuan yang tidak dapat dipisahkan dengan Kontrak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
di Republik Indonesia.

Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama Penyedia

Dinas Kesehatan Kabupaten Sleman Barang dan Jasa CV. DANU SAKTI
Selaku Pejabat Pembuat Komitmen
RSUD Prambanan

HARDIYANTA, S.KM SUPRI HARJONO SUPENOJATI

NIP. 19760210 200012 1 002 Direktur
 BERITA ACARA PERUBAHAN
PEKERJAAN (ADDENDUM)
Nomor : 027/2587/BA.ADD/1.02.0.00.0.00.01/VIII/2022
Tanggal : 15 Agustus 2023

Pada hari ini Selasa tanggal \Lima belas bulan Agustus tahun Dua ribu dua puluh tiga bertempat di RSUD
Prambanan, Kabupaten Sleman, yang bertandatangan dibawah ini :
1. Nama : HARDIYANTA, S.KM.
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen RSUD Prambanan.
Alamat : RSUD Prambanan, Jalan Prambanan Piyungan km 7 Delegan Sumberharjo

Yang selanjutnya disebut PIHAK PERATAMA.

2. Nama : SUPRI HARJONO SUPENOJATI

Jabatan : Direktur CV. DANU SAKTI
Alamat : JL.Candisari No.16, Kel.Candi, Kec.Candisari,Kota Semarang

Yang berwenang dalam hal bertindak untuk dan atas nama CV. DANU SAKTI selanjutnya disebuat
Penyedia Jasa atau PIHAK KEDUA.

Berdasarkan Kontrak Nomor: 027/2587/SP/1.02.0.00.0.00.01/VII/2023, tanggal 21 Juli 2023 kedua belah

pihak telah sepakat untuk melaksanakan perubahan volume kontrak sesuai dengan kebutuhan volume pekerjaan
di lapangan dengan ketentuan sesuai Dokumen Kontrak.

Perincian Perubahan Volume Pekerjaan seperti TERLAMPIR.

Demikian Berita Acara Perubahan Pekerjaan ini dibuat dengan sebenat-benarnya untuk dapat dipergukanan
seperlunya.

Penyedia Barang dan Jasa Pengguna Jasa

CV. DANU SAKTI Pejabat Pembuat Komitmen,

SUPRI HARJONO SUPENOJATI HARDIYANTA, S.KM.

Direktur NIP. 19760210 200012 1 002