BERITA ACARA HASIL KUNJUNGAN LAPANGAN

ATAS PERMOHONAN PEMBANGUNAN/PENEMPATAN BANGUNAN DI RUANG MILIK

JALAN BERUPA PIPA AIR MINUM MILIK PDAM TIRTA BULIAN DENGAN MENGUNAKAN
METODE PIPE JACKING DAN OPEN CUT PADA RUAS JALAN NASIONAL
JLN. H.M. YAMIN (TEBING TINGGI)(014.14.K), JLN. SUTOYO (TEBING
TINGGI)(015.13.K), JLN. DIPONEGORO (TEBING TINGGI)(015.12.K), JLN.
SISINGAMANGARAJA (TEBING TINGGI)(015.11.K)
DAN JLN. GATOT SUBROTO(TEBING TINGGI)(063.11.K)
Nomor :

Pada hari ini Selasa tanggal Tujuh bulan Pebruari tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga (07-02-
2023) Tim Perizinan Pemanfaatan Bagian – Bagian Jalan Nasional dalam hal ini telah melakukan
tinjauan lapangan bersama – sama dengan unsur PPK 4.6 Prov. Sumatera Utara , Satker PJN
Wilayah IV Prov. Sumatera Utara serta dengan pihak pemohon PDAM Tirta Bulian dalam rangka
permohonan perizinan untuk penempatan bangunan di ruang milik jalan berupa pipa air minum
dengan metode Pipe Jacking dan Open Cut, total Panjang 4.988 Meter yang berada dalam Pada
Ruas Jalan Nasional Jln. H.M. Yamin (Tebing Tinggi)(014.14.K), Jln. Sutoyo (Tebing
Tinggi)(015.13.K), Jln. Diponegoro (Tebing Tinggi)(015.12.K), Jln. Sisingamangaraja
(Tebing Tinggi)(015.11.K) dan Jln. Gatot Subroto(Tebing Tinggi)(063.11.K), dengan hasil
pembahasan sebagai berikut:

A. DESKRIPSI BAGIAN-BAGIAN JALAN

1. Informasi Rumija (Ruang Milik jalan) dan Rumaja (Ruang Manfaat Jalan) saat ini pada
Ruas Jalan Nasional:
a. Jln. H.M. Yamin (Tebing Tinggi)(014.14.K)
Rumija (Ruang Milik jalan) dengan lebar 22 meter dan lebar Rumaja (Ruang
Manfaat Jalan) 24 Meter, Ditanam berada di Rumaja/Rumija 11 Meter dari as jalan;
b. Jln. Sutoyo (Tebing Tinggi)(015.13.K)
Rumija (Ruang Milik jalan) dengan lebar 16 meter dan lebar Rumaja (Ruang
Manfaat Jalan) 18 Meter, Ditanam berada di Rumaja/Rumija 8 Meter dari as jalan;
c. Jln. Diponegoro (Tebing Tinggi)(015.12.K)
Rumija (Ruang Milik jalan) dengan lebar 13 meter dan lebar Rumaja (Ruang
Manfaat Jalan) 15 Meter, Ditanam berada di Rumaja/Rumija 6,5 Meter dari as
jalan;
d. Jln. Sisingamangaraja (Tebing Tinggi)(015.11.K)
Rumija (Ruang Milik jalan) dengan lebar 13 meter dan lebar Rumaja (Ruang
Manfaat Jalan) 15 Meter, Ditanam berada di Rumaja/Rumija 6,5 Meter dari as
jalan;
 e. Jln. Gatot Subroto(Tebing Tinggi)(063.11.K)
Rumija (Ruang Milik jalan) dengan lebar 18 meter dan lebar Rumaja (Ruang
Manfaat Jalan) 20 Meter, Ditanam berada di Rumaja/Rumija 9 Meter dari as jalan.

2. Panjang dan Keterangan Pemanfaatan pada Ruas Jalan Nasional dibagi dengan beberapa
segmen:
a. Segmen 1
Jln. H.M. Yamin (Tebing Tinggi)(014.14.K)
(Km 77+380 (Mdn))(R-L)
(Km 77+380 (Mdn)) titik awal penempatan pipa air minum pada Ruas Jalan H.M.
Yamin (Tebing Tinggi), Simp. Jln. Lama, dari sebelah kanan ke kiri dengan pipa HDPE
Ø 150 Mm., sepanjang 21 Meter;

b. Segmen 2
Jln. Sutoyo (Tebing Tinggi)(015.13.K)
(Km 0+000 (Mdn)) s/d (Km 0+280 (Mdn))(R-L)
(Km 0+000 (Mdn)) titik awal penempatan pipa air minum pada Ruas Jalan Sutoyo
(Tebing Tinggi), Awal Sp.3 Mesjid Jamal (Tebing Tinggi), dari sebelah kanan dengan
pipa HDPE Ø 150 Mm.;
(Km 0+280 (Mdn)) titik akhir penempatan pipa air minum pada Ruas Jalan Sutoyo
(Tebing Tinggi), Simp. Jln. Darat (Tebing Tinggi), dari sebelah kanan ke kiri dengan
pipa HDPE Ø 150 Mm., sepanjang 296 Meter;
Jln. Diponegoro (Tebing Tinggi)(015.12.K)
(Km 0+000 (Mdn)) s/d (Km 0+530 (Mdn))(R)
(Km 0+000 (Mdn)) titik awal penempatan pipa air minum pada Ruas Jalan Diponegoro
(Tebing Tinggi), Awal Sp.4 SPBU Jln. S.M Raja (Tebing Tinggi), dari sebelah kanan
dengan pipa HDPE Ø 150 Mm.;
(Km 0+530 (Mdn)) titik akhir penempatan pipa air minum pada Ruas Jalan Diponegoro
(Tebing Tinggi), Awal Sp.3 Mesjid Jamal (Tebing Tinggi), dari sebelah kanan dengan
pipa HDPE Ø 150 Mm. sepanjang 530 Meter;
Jln. Sisingamangaraja (Tebing Tinggi)(015.11.K)
(Km 0+000 (Mdn)) s/d (Km 1+420 (Mdn))(R)
(Km 0+000 (Mdn)) titik awal penempatan pipa air minum pada Ruas di Jalan
Sisingamangaraja (Tebing Tinggi), Awal Sp.3 Brimob , Jln. Gatot Subroto (Tebing
Tinggi) dan Jln. A. Yani (Tebing Tinggi), dari sebelah kanan dengan pipa HDPE Ø 150
Mm.;
(Km 0+530 (Mdn)) titik akhir penempatan pipa air minum pada Ruas Jalan
Sisingamangaraja (Tebing Tinggi), Akhir Sp. 4 SPBU Jln. Diponegoro (Tebing Tinggi),
dari sebelah kanan dengan pipa HDPE Ø 150 Mm. sepanjang 1.420 Meter;
 Jln. Gatot Subroto(Tebing Tinggi)(063.11.K)
(Km 80+720 (Mdn)(R-L)
(Km 0+000 (Mdn)) titik awal penempatan pipa air minum pada Ruas Jalan Gatot
Subroto (Tebing Tinggi), Awal Sp.3 Brimob , Jl. A. Yani (Tebing Tinggi) dan Jl.
S.M.Raja (Tebing Tinggi) tepatnya dari depan Jl. Lubuk Raya (Tebing Tinggi), dari
sebelah kanan ke kiri dengan pipa HDPE Ø 150 Mm., sepanjang 39 Meter.

c. Segmen 3
Jln. Gatot Subroto(Tebing Tinggi)(063.11.K)
(Km 80+757 (Mdn)) s/d (Km 83+157 (Mdn))(R)
(Km 80+757 (Mdn)) titik awal penempatan pipa air minum pada Ruas Jalan Gatot
Subroto (Tebing Tinggi), tepatnya 37 Meter dari depan Jl. Lubuk Raya (Tebing Tinggi)
kearah P. Siantar, dari sebelah kanan dengan pipa HDPE Ø 200 Mm.;
(Km 83+157 (Mdn)) titik akhir penempatan pipa air minum pada Ruas Jalan Gatot
Subroto (Tebing Tinggi), Simp. Jln. Kutilang (T.Tinggi), dari sebelah kanan dengan
pipa HDPE Ø 200 Mm., sepanjang 2.400 Meter.

d. Segmen 4
Jln. Gatot Subroto(Tebing Tinggi)(063.11.K)
(Km 80+757 (Mdn)) s/d (Km 83+715 (Mdn))(R)
(Km 80+757 (Mdn)) titik awal penempatan pipa air minum pada Ruas Jalan Gatot
Subroto (Tebing Tinggi), tepatnya 37 Meter dari depan Jl. Lubuk Raya (Tebing Tinggi)
kearah P. Siantar, dari sebelah kanan dengan pipa HDPE Ø 200 Mm.;
(Km 83+715 (Mdn)) titik akhir penempatan pipa air minum pada Ruas Jalan Gatot
Subroto (Tebing Tinggi) crossing ke JLn. Sisingamangaraja (Tebing Tinggi), Tugu KB,
dari sebelah kanan dengan pipa HDPE Ø 250 Mm., sepanjang 42 Meter.
Jln. Sisingamangaraja (Tebing Tinggi)(015.11.K)
(Km 80+720 (Mdn)) s/d (Km 80+480 (Mdn))(R)
(Km 80+720 (Mdn titik awal penempatan pipa air minum pada Ruas Jalan
Sisingamangaraja (Tebing Tinggi), Awal Sp.3 Brimob , Jln. Gatot Subroto (Tebing
Tinggi) dan Jln. A. Yani (Tebing Tinggi), dari sebelah kanan dengan pipa HDPE Ø 250
Mm.;
(Km 80+480 (Mdn)) titik akhir penempatan pipa air minum pada ruas jalan di Jalan
Lintas Sumatera, Akhir Jembatan Sei Sei Bahalan, dari sebelah kanan dengan pipa
HDPE Ø 250 Mm, sepanjang 240 Meter.
B. PEMBAHASAN

1. Pada daerah yang melintasi jembatan tidak diperbolehkan kabel menempel pada badan
jembatan diharuskan membuat tiang crossing sendiri.
2. Penanaman Pipa Air Minum dilaksanakan pada arah sisi luar saluran dengan kedalaman
galian Minimal 1,75 M, sebagaimana yang dipersyaratkan teknis pada Pemanfaatan
Bagian Jalan;
3. Penanaman Pipa Air Minum dilakukan di arah kanan mengikuti eksisting yang ada untuk
Ruas Jalan Nasional Jln. H.M. Yamin (Tebing Tinggi)(014.14.K), Jln. Sutoyo (Tebing
Tinggi)(015.13.K), Jln. Diponegoro (Tebing Tinggi)(015.12.K), Jln. Sisingamangaraja
(Tebing Tinggi)(015.11.K) dan Jln. Gatot Subroto(Tebing Tinggi)(063.11.K), sepanjang
4.988 meter;
4. Penanaman Pipa Air Minum ini secara longitudinal dipasang sejajar arah jalan di luar
perkerasan jalan, atau di tanam di luar perkerasan jalan dengan jarak 2,00 meter dari
bibir terluar jalan (perkerasan); atau dengan kedalaman 1,75 Meter dari top eksisting
atau permukaan tanah terendah;
5. Metode pelaksanaan pemasangan Pipa Air Minum untuk di tanam di dalam tanah
dengan metode Pipe Jacking dan metode Open Cut;
6. Untuk membuat lubang galian untuk penanaman Pipa Air Minum menggunakan Metode
Open Cut, yang terdiri dari:
 Material pipa HDPE ø 150 Mm. dengan dimensi yang digali 55 x 165 cm, dengan
pengembalian kondisi dengan mutu bahan telah memenuhi persyaratan teknis;
 Material pipa HDPE ø 200 Mm. dengan dimensi yang digali 60 x 170 cm, dengan
pengembalian kondisi dengan mutu bahan telah memenuhi persyaratan teknis;
 Material pipa HDPE ø 250 Mm. dengan dimensi yang digali 65 x 175 cm, dengan
pengembalian kondisi dengan mutu bahan telah memenuhi persyaratan teknis.
7. Untuk membuat lubang galian (fit) untuk penanaman Pipa Air Minum menggunakan
Metode Pipe Jacking sepanyak 24 lubang fit, yang terdiri dari:
 Material pipa HDPE ø 150 Mm. dengan dimensi yang digali 55 x x 50 x 165 cm,
dengan pengembalian kondisi dengan mutu bahan telah memenuhi persyaratan
teknis;
 Material pipa HDPE ø 200 Mm. dengan dimensi yang digali 60 x 50 x 170 cm,
dengan pengembalian kondisi dengan mutu bahan telah memenuhi persyaratan
teknis;
 Material pipa HDPE ø 250 Mm. dengan dimensi yang digali 65 x 50 x 175 cm,
dengan pengembalian kondisi dengan mutu bahan telah memenuhi persyaratan
teknis.
8. Jadwal pelaksanaan pekerjaan akan dilaksanakan selama 120 Hari, dilaksanakan oleh
pemohon Ruas Jalan Nasional Jln. H.M. Yamin (Tebing Tinggi)(014.14.K), Jln. Sutoyo
(Tebing Tinggi)(015.13.K), Jln. Diponegoro (Tebing Tinggi)(015.12.K), Jln.
Sisingamangaraja (Tebing Tinggi)(015.11.K) dan Jln. Gatot Subroto (Tebing
Tinggi)(063.11.K), dimana selama pelaksanaan pihak pelaksana/pemohon akan selalu
 berkoordinasi dengan pihak-pihak terkait dan di bawah pengawasan Satker PJN Wilayah
IV Provinsi Sumatera Utara dan PPK 4.6 Prov. Sumatera Utara.
9. Pihak pemohon akan menyampaikan nama pengawas untuk kemudahan
berkomunikasi serta pihak pemohon bertanggung jawab atas pelaksanaan di lapangan
hingga pekerjaan selesai.
10. Pihak Pemohon akan menyampaikan jadwal pelaksanaan pekerjaan kepada PPK 4.6
Provinsi Sumatera Utara, paling lambat 7 (tujuh) hari sebelum pekerjaan dilaksanakan.
11. PPK 4.6 Provinsi Sumatera Utara setiap saat akan menghentikan pekerjaan apabila
pelaksanaan tidak sesuai dengan gambar kerja dan kwalitas material pengembalian
kondisi dan/atau pekerjaan mengganggu/ membahayakan pengguna jalan.

Demikian berita Berita Acara Tinjauan Lapangan ini di buat sebagai bahan pertimbangan untuk
memberikan Izin/Dispensasi Permohonan Ruas Jalan Nasional Ruas Jalan Nasional Jln. H.M.
Yamin (Tebing Tinggi)(014.14.K), Jln. Sutoyo (Tebing Tinggi)(015.13.K), Jln. Diponegoro (Tebing
Tinggi)(015.12.K), Jln. Sisingamangaraja (Tebing Tinggi)(015.11.K) dan Jln. Gatot Subroto(Tebing
Tinggi)(063.11.K), dalam pemanfaatan dan penggunaan bagian-bagian jalan selain
peruntukkannya.
C. LEMBAR PENGESAHAN

I. UNSUR TIM PERIZINAN BBPJN SUMATERA UTARA

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1. Bhima Lofty Nasution, S.Sos Tim Perizinan BBPJN Sumut

2. Luther E.P. Girsang,S.Kom., Tim Perizinan BBPJN Sumut

M.Sc.

II. UNSUR PPK 4.6 PJN WILAYAH IV PROVINSI SUMATERA UTARA

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1. Sri Nanda Hasian Harahap, S.T. PPK 4.6 PJN Wil IV Sumut

2. Mawan Purba Korlap PPK 4.6 PJN Wil IV Sumut

3. Ridon Aldomanto Pengawas PPK 4.6 PJN Wil IV Sumut

III. UNSUR PIHAK PEMOHON PELAKSANA PDAM TIRTA BULIAN

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1. Khoiruddin, SE, M. Ak. Pemohon

2. Koordinator Lapangan
D. GAMBAR LOKASI DAN SITE PLAN TANAH

SEGMEN 1
 Ruas Jln. H.M. Yamin (Tebing Tinggi)(014.14.K)
 (Km 77+380 (Mdn)) s/d (R-L)
 Panjang 21 meter

Titik Awal :
3°20'34.67"N
99°10'11.83"E

Titik Akhir :
3°20'34.77"N
99°10'12.16"E

SEGMEN 2
 Ruas Jln. Sutoyo (Tebing Tinggi)(015.13.K) - Jln. Gatot Subroto (Tebing
Tinggi)(063.11.K)
 (Km 78+435 (Mdn)) s/d (Km 80+720 (Mdn)) (L-R)
 Panjang 2.285 meter

Titik Awal :
3°19'24.77"N
99°10'0.18"E

Titik Akhir :
3°19'9.44"N
99° 8'57.98"E
SEGMEN 3
 Jln. Gatot Subroto(Tebing Tinggi)(063.11.K)
 (Km 80+757 (Mdn)) s/d (Km 83+157 (Mdn))(R)
 Panjang 2.400 meter

Titik Awal :
3°19'8.92"N
99° 8'57.65"E

Titik Akhir :
3°18'18.75"N
99° 8'0.53"E

SEGMEN 4
 Jln. Gatot Subroto(Tebing Tinggi)(063.11.K) s/d Jln. Sisingamangaraja (Tebing
Tinggi)(015.11.K)
 (Km 80+757 (Mdn)) s/d (Km 80+480 (Mdn))(R)
 Panjang 282 meter

Titik Akhir :
3°19'11.79"N
Titik Awal : 99° 9'5.36"E
3°19'8.92"N
99° 8'57.65"E
E. DATA BARANG MILIK NEGARA

SEGMEN 1
 Ruas Jln. H.M. Yamin (Tebing Tinggi)(014.14.K)
 (Km 77+380 (Mdn)) s/d (R-L)
 Panjang 21 meter

Photo Keterangan

Ruas Jln.
Jln. Jln.
H.M.
Yamin Titik Awal
Titik Awal : (Tebing 77+380 (Mdn)
titik awal penempatan pipa air minum pada
Ruas Jalan H.M. Yamin (Tebing Tinggi), Tinggi)(01
Simp. Jln. Lama, dari sebelah kanan ke kiri
dengan pipa HDPE Ø 150 Mm., sepanjang 4.14.K) Simpang Pangkalan Susu – T
21 Meter
SEGMEN 2
 Ruas Jln. Sutoyo (Tebing Tinggi)(015.13.K) - Jln. Gatot Subroto (Tebing
Tinggi)(063.11.K)
 (Km 78+435 (Mdn)) s/d (Km 80+720 (Mdn)) (L-R)
 Panjang 2.285 meter

Photo Keterangan

Ruas Jln.
Jln. Sutoyo
(Tebing Titik Awal
Tinggi)(01 78+435 (Mdn)
Titik Awal : 5.13.K) Simpang Pangkalan Susu – T
titik akhir penempatan pipa air minum pada
Ruas Jalan Sutoyo (Tebing Tinggi), Simp.
Jln. Darat (Tebing Tinggi), dari sebelah kiri
ke kanan dengan pipa HDPE Ø 150 Mm.,
sepanjang 296 Meter

Jln. Gatot
Subroto
Titik Akhir
(Tebing
80+720 (Mdn)
Tinggi)(06
Titik Akhir :
titik awal penempatan pipa air minum pada Ruas Jalan 3.11.K)
Gatot Subroto (Tebing Tinggi), Awal Sp.3 Brimob , Jl.
A. Yani (Tebing Tinggi) dan Jl. S.M.Raja (Tebing
Tinggi) tepatnya di depan Jl. Lubuk Raya (Tebing
Tinggi), dari sebelah kiri ke kanan dengan pipa HDPE
Ø 150 Mm., sepanjang 39 Meter.
SEGMEN 3
 Jln. Gatot Subroto(Tebing Tinggi)(063.11.K)
 (Km 80+757 (Mdn)) s/d (Km 83+157 (Mdn))(R)
 Panjang 2.400 meter

Photo Keterangan

Ruas Jln.
Gatot
Subroto
Titik Awal
(Tebing
80+757 (Mdn)
Titik Awal : Tinggi)(06
titik awal penempatan pipa air minum pada Ruas Jalan
Gatot Subroto (Tebing Tinggi), tepatnya 37 Meter dari
3.11.K) Simpang Pangkalan Susu – T
depan Jl. Lubuk Raya (Tebing Tinggi) kearah P. Siantar,
dari sebelah kanan dengan pipa HDPE Ø 200 Mm

Ruas Jln.
Gatot
Subroto Titik Akhir
(Tebing 83+157 (Mdn)
Titik Akhir : Tinggi)(06
titik akhir penempatan pipa air minum pada Ruas Jalan
Gatot Subroto (Tebing Tinggi), Simp. Jln. Kutilang 3.11.K)
(T.Tinggi), dari sebelah kanan dengan pipa HDPE Ø
200 Mm., sepanjang 2.400 Meter
SEGMEN 4
 Jln. Gatot Subroto(Tebing Tinggi)(063.11.K) s/d Jln. Sisingamangaraja (Tebing
Tinggi)(015.11.K)
 (Km 80+757 (Mdn)) s/d (Km 80+480 (Mdn))(R)
 Panjang 282 meter

Photo Keterangan

Ruas Jln.
Gatot
Subroto
Titik Awal
(Tebing
80+757 (Mdn)
Tinggi)(06
Titik Awal :
titik awal penempatan pipa air minum pada Ruas Jalan 3.11.K) Simpang Pangkalan Susu – T
Gatot Subroto (Tebing Tinggi), tepatnya 37 Meter dari
depan Jl. Lubuk Raya (Tebing Tinggi) kearah P. Siantar,
dari sebelah kanan dengan pipa HDPE Ø 200 Mm

Ruas Jln.
Gatot
Subroto Titik Akhir
(Tebing 80+480 (Mdn)
Tinggi)(06
Titik Akhir :
titik akhir penempatan pipa air minum pada ruas jalan 3.11.K)
di Jalan Lintas Sumatera, Akhir Jembatan Sei Sei
Bahalan, dari sebelah kanan dengan pipa HDPE Ø 250
Mm, sepanjang 240 Meter.
F. DOKUMENTASI SURVEY