KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

Magelang, 22 Agustus 2022
RUMAH SAKIT JIWA Prof. Dr. SOEROJO Kepada :MAGELANG
Jalan Jenderal Ahmad Yani 169 Magelang Kode PosKepala
Yth. 56115 Tromol
Desa Pos 5
Jambewangi
Nomor : Telepon (0293) 363601 Faksimile (0293)
di 365183
Lampiran: Laman : www.rsjsoerojo.co.id Surat Elektronik : admin@rsjsoerojo.co.id
Jambewangi
Hal : Ijin Lokasi Pemasangan Pipa

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya Pekerjaan Penggantian Jaringan Air

Bersih Tahap II Kalibening RSJ Prof. Dr. Soerojo Magelang, Tahun Anggaran 2022 (yang
merupakan kelanjutan dari tahap I pada tahun 2020) menggunakan metode galian tanah
terbuka (open cut) dengan lebar dan kedalaman galian tanah 40 cm x 100 cm dan pada
tahap II ini sepanjang ….. meter di ruas jalan desa yang menghubungkan Dusun Gintung
dengan Dusun Klontong (berbatasan dengan Perumahan Depkes), maka melalui surat ini
kami memohon ijin untuk menggunakan lokasi jalan desa tersebut kepada Kepala Desa
Jambewangi agar kami dapat melaksanakan pekerjaan tersebut.

Adapun tahap penggantian pipa jaringan air bersih yang akan kami lakukan adalah
sebagai berikut :
1. Untuk beton :
a. Pembongkaran beton,
b. Penggalian tanah,
c. Pemasangan pipa HDPE SDR 17 PN.10 DN 150 mm,
d. Pengurugan tanah kembali,
e. Pemadatan tanah mengunakan alat pemadat,
f. Pengembalian beton (rekondisi) dengan mutu beton K-300
g. Pembuangan material sisa bongkaran,
h. Pembersihan dan perapian.
2. Untuk jalan aspal :
a. Pembongkaran aspal,
b. Penggalian tanah,
c. Pemasangan pipa HDPE SDR 17 PN.10 DN 150 mm,
d. Pengurugan tanah kembali,
e. Pemadatan tanah menggunakan alat pemadat,
f. Lapis Pondasi Agregat Kls A, Tebal = 15 cm,
g. Laston Lapis Antara (AC - BC) 6,0 cm (gradasi halus\/kasar),
h. Aspal untuk Laston Lapis Antara (AC - BC) (gradasi halus\/kasar),
i. Lataston Lapis Aus (HRS - WC) 3,0 cm (gradasi senjang\/semi senjang),
 j. Aspal untuk Lataston Lapis Aus (HRS - WC) 3,0 cm (gradasi senjang\/semi
senjang),
k. Pembuangan material sisa galian,
l. Pembersihan dan perapian.
Dalam pelaksanaan pekerjaan, kami juga dilengkapi dengan rambu-rambu
diantaranya rambu petunjuk, rambu peringatan, rambu pekerjaan sementara, kerucut lalu-
lintas (traffic cone), lampu putar (rotary lamp), dan garis pengaman (safety line) sebagai
bagian dari penerapan Sistem Manajemen Keselamatan Konstruksi.

Demikian surat permohonan ijin yang kami sampaikan. Atas perhatian dan bantuan
dari Kepala Desa Jambewangi, kami mengucapkan terimakasih.

Pejabat Pembuat Komitmen

Pekerjaan Penggantian Jaringan Air Bersih Tahap II
Kalibening RSJ Prof. Dr. Soerojo Magelang

dr. Harli