Format Verif Tahap 1 2023

FORMAT VERIFIKASI PUSKESMAS COMPRENG
PROGRAM : PERKESMAS
ADA , ADA,
NO YANG DIVERIFIKASI TIDAK KETERANGAN
VALID TIDAK VALID
1 SURAT PERINTAH V
2 SPPD V
3 PERNYATAAN RIIL V
4 KWITANSI V
5 SURAT PERNYATAAN V
6 HASIL KEGIATAN
U : Undangan V
A : Absensi V
N : Notulen V
G : Gambar V
Kesimpulan
NO TINDAK LANJUT CATATAN
1 Dokumen lengkap dan valid diteruskan ke kepala Puskesmas
V Dokumen perlu perbaikan dikembalikan ke penanggung

2
jawab program
Keterangan :
Tindak lanjut diberi checklist ( V ) sesuai dengan hasil Verifikasi
Compreng , SEPTEMBER 2022
NO NAMA VERIFIKATOR NIP JABATAN TANDA TANGAN
1 SARI PURBANINGSIH, S,ST 19830112 201001 2013 VERIFIKATOR

2
3
PROGRAM : KESORGA
ADA , ADA,
VALID TIDAK VALID
1 SURAT PERINTAH V
2 SPPD V
3 PERNYATAAN RIIL V
4 KWITANSI V
6 HASIL KEGIATAN
U : Undangan V
A : Absensi V
N : Notulen V
G : Gambar V
Kesimpulan

2
jawab program
Keterangan :

2
3
PROGRAM : KESWA
ADA , ADA,
VALID TIDAK VALID
1 SURAT PERINTAH V
2 SPPD V
3 PERNYATAAN RIIL V
4 KWITANSI V
6 HASIL KEGIATAN
U : Undangan V
A : Absensi V
N : Notulen V
G : Gambar V
Kesimpulan

2
jawab program
Keterangan :

2
3
PROGRAM : PIS-PK
ADA , ADA,
VALID TIDAK VALID
1 SURAT PERINTAH V
2 SPPD V
3 PERNYATAAN RIIL V
4 KWITANSI V
6 HASIL KEGIATAN
U : Undangan V
A : Absensi V
N : Notulen V
G : Gambar V
Kesimpulan
Dokumen perlu perbaikan dikembalikan ke penanggung

2 V jawab program
Keterangan :

2
3
PROGRAM : SURVEILANS
ADA , ADA,
VALID TIDAK VALID
1 SURAT PERINTAH V
2 SPPD V
3 PERNYATAAN RIIL V
4 KWITANSI V
6 HASIL KEGIATAN
U : Undangan V
A : Absensi V
N : Notulen V
G : Gambar V
Kesimpulan

2
jawab program
Keterangan :

2
3
PROGRAM : FILARIASIS
ADA , ADA,
VALID TIDAK VALID
1 SURAT PERINTAH V
2 SPPD V
3 PERNYATAAN RIIL V
4 KWITANSI V
6 HASIL KEGIATAN
U : Undangan V
A : Absensi V
N : Notulen V
G : Gambar V
Kesimpulan

2 V jawab program
Keterangan :

2
3
PROGRAM :PTM
ADA , ADA,
VALID TIDAK VALID
1 SURAT PERINTAH V
2 SPPD V
3 PERNYATAAN RIIL V
4 KWITANSI V
6 HASIL KEGIATAN
U : Undangan V
A : Absensi V
N : Notulen V
G : Gambar V
Kesimpulan

2
jawab program
Keterangan :

2
3
PROGRAM :DIARE
ADA , ADA,
VALID TIDAK VALID
1 SURAT PERINTAH V
2 SPPD V
3 PERNYATAAN RIIL V
4 KWITANSI V
6 HASIL KEGIATAN
U : Undangan V
A : Absensi V
N : Notulen V
G : Gambar V
Kesimpulan

2
jawab program
Keterangan :

2
3
PROGRAM :DBD
ADA , ADA,
VALID TIDAK VALID
1 SURAT PERINTAH V
2 SPPD V
3 PERNYATAAN RIIL V
4 KWITANSI V
6 HASIL KEGIATAN
U : Undangan V
A : Absensi V
N : Notulen V
G : Gambar V
Kesimpulan
1 V Dokumen lengkap dan valid diteruskan ke kepala Puskesmas

2
jawab program
Keterangan :

2
3
PROGRAM :UKK
ADA , ADA,
VALID TIDAK VALID
1 SURAT PERINTAH V
2 SPPD V
3 PERNYATAAN RIIL V
4 KWITANSI V
6 HASIL KEGIATAN
U : Undangan V
A : Absensi V
N : Notulen V
G : Gambar V
Kesimpulan

2
jawab program
Keterangan :

2
3
PROGRAM :AUSREM
ADA , ADA,
VALID TIDAK VALID
1 SURAT PERINTAH V
2 SPPD V
3 PERNYATAAN RIIL V
4 KWITANSI V
6 HASIL KEGIATAN
U : Undangan V
A : Absensi V
N : Notulen V
G : Gambar V
Kesimpulan

2
jawab program
Keterangan :

2
3
PROGRAM : HIV
ADA , ADA,
VALID TIDAK VALID
1 SURAT PERINTAH V
2 SPPD V
3 PERNYATAAN RIIL V
4 KWITANSI V
6 HASIL KEGIATAN
U : Undangan V
A : Absensi V
N : Notulen V
G : Gambar V
Kesimpulan
V Dokumen perlu perbaikan dikembalikan ke penanggung jawab

2
program
Keterangan :
NO NAMA NIP JABATAN TANDA TANGAN

2 HENI YUNI KR,S.KEP PROGRAMER HIV
3
PROGRAM : KUSTA
ADA , ADA,
VALID TIDAK VALID
1 SURAT PERINTAH V
2 SPPD V
3 PERNYATAAN RIIL V
4 KWITANSI V
6 HASIL KEGIATAN
U : Undangan V
A : Absensi V
N : Notulen V
G : Gambar V
Kesimpulan

2
jawab program
Keterangan :

2
3
PROGRAM : TB
ADA , ADA,
VALID TIDAK VALID
1 SURAT PERINTAH V
2 SPPD V
3 PERNYATAAN RIIL V
4 KWITANSI V
6 HASIL KEGIATAN
U : Undangan V
A : Absensi V
N : Notulen V
G : Gambar V
Kesimpulan

2 V jawab program
Keterangan :
NO NAMA PJ PROGRAM NIP JABATAN TANDA TANGAN
1 BUDI PERMANA,S.Kep 19 PJ P2 TB
PROGRAM : HEPATITIS
ADA , ADA,
VALID TIDAK VALID
1 SURAT PERINTAH V
2 SPPD V
3 PERNYATAAN RIIL V
4 KWITANSI V
6 HASIL KEGIATAN
U : Undangan V
A : Absensi V
N : Notulen V
G : Gambar V
Kesimpulan

2
jawab program
Keterangan :

2
3
PROGRAM : KESLING
ADA , ADA,
VALID TIDAK VALID
1 SURAT PERINTAH V
2 SPPD V
3 PERNYATAAN RIIL V
4 KWITANSI V
6 HASIL KEGIATAN
U : Undangan V
A : Absensi V
N : Notulen V
G : Gambar V
Kesimpulan

2
jawab program
Keterangan :

2
3
PROGRAM : IMUNISASI
ADA , ADA,
VALID TIDAK VALID
1 SURAT PERINTAH V
2 SPPD V
3 PERNYATAAN RIIL V
4 KWITANSI V
6 HASIL KEGIATAN
U : Undangan V
A : Absensi V
N : Notulen V
G : Gambar V
Kesimpulan

2 V jawab program
Keterangan :

2
3
PROGRAM : PROMKES
ADA , ADA,
VALID TIDAK VALID
1 SURAT PERINTAH V
2 SPPD V
3 PERNYATAAN RIIL V
4 KWITANSI V
6 HASIL KEGIATAN
U : Undangan V
A : Absensi V
N : Notulen V
G : Gambar V
Kesimpulan

2
jawab program
Keterangan :

2
3
PROGRAM : SDIDTK
ADA , ADA,
VALID TIDAK VALID
1 SURAT PERINTAH V
2 SPPD V
3 PERNYATAAN RIIL V
4 KWITANSI V
6 HASIL KEGIATAN
U : Undangan V
A : Absensi V
N : Notulen V
G : Gambar V
Kesimpulan

2 V jawab program
Keterangan :

2
3
PROGRAM : KIA
ADA , ADA,
VALID TIDAK VALID
1 SURAT PERINTAH V
2 SPPD V
3 PERNYATAAN RIIL V
4 KWITANSI V
6 HASIL KEGIATAN
U : Undangan V
A : Absensi V
N : Notulen V
G : Gambar V
Kesimpulan

2
jawab program
Keterangan :

2
3
PROGRAM : GIZI
ADA , ADA,
VALID TIDAK VALID
1 SURAT PERINTAH V
2 SPPD V
3 PERNYATAAN RIIL V
4 KWITANSI V
6 HASIL KEGIATAN
U : Undangan V
A : Absensi V
N : Notulen V
G : Gambar V
Kesimpulan

2
jawab program
Keterangan :

2
3

Format Verif Tahap 1 2023

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format Verif Tahap 1 2023

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMAT VERIFIKASI PUSKESMAS COMPRENG

1 Dokumen lengkap dan valid diteruskan ke kepala Puskesmas

V Dokumen perlu perbaikan dikembalikan ke penanggung

Compreng , SEPTEMBER 2022

NO NAMA VERIFIKATOR NIP JABATAN TANDA TANGAN

1 SARI PURBANINGSIH, S,ST 19830112 201001 2013 VERIFIKATOR

1 Dokumen lengkap dan valid diteruskan ke kepala Puskesmas

V Dokumen perlu perbaikan dikembalikan ke penanggung

Compreng , SEPTEMBER 2022

NO NAMA VERIFIKATOR NIP JABATAN TANDA TANGAN

1 SARI PURBANINGSIH, S,ST 19830112 201001 2013 VERIFIKATOR

1 Dokumen lengkap dan valid diteruskan ke kepala Puskesmas

V Dokumen perlu perbaikan dikembalikan ke penanggung

Compreng , SEPTEMBER 2022

NO NAMA VERIFIKATOR NIP JABATAN TANDA TANGAN

1 SARI PURBANINGSIH, S,ST 19830112 201001 2013 VERIFIKATOR

1 Dokumen lengkap dan valid diteruskan ke kepala Puskesmas

Dokumen perlu perbaikan dikembalikan ke penanggung

Compreng , SEPTEMBER 2022

NO NAMA VERIFIKATOR NIP JABATAN TANDA TANGAN

1 SARI PURBANINGSIH, S,ST 19830112 201001 2013 VERIFIKATOR

1 Dokumen lengkap dan valid diteruskan ke kepala Puskesmas

V Dokumen perlu perbaikan dikembalikan ke penanggung

Compreng , SEPTEMBER 2022

NO NAMA VERIFIKATOR NIP JABATAN TANDA TANGAN

1 SARI PURBANINGSIH, S,ST 19830112 201001 2013 VERIFIKATOR

1 Dokumen lengkap dan valid diteruskan ke kepala Puskesmas

Dokumen perlu perbaikan dikembalikan ke penanggung

Compreng , SEPTEMBER 2022

NO NAMA VERIFIKATOR NIP JABATAN TANDA TANGAN

1 SARI PURBANINGSIH, S,ST 19830112 201001 2013 VERIFIKATOR

1 Dokumen lengkap dan valid diteruskan ke kepala Puskesmas

V Dokumen perlu perbaikan dikembalikan ke penanggung

Compreng , SEPTEMBER 2022

NO NAMA VERIFIKATOR NIP JABATAN TANDA TANGAN

1 SARI PURBANINGSIH, S,ST 19830112 201001 2013 VERIFIKATOR

1 Dokumen lengkap dan valid diteruskan ke kepala Puskesmas

V Dokumen perlu perbaikan dikembalikan ke penanggung

Compreng , SEPTEMBER 2022

NO NAMA VERIFIKATOR NIP JABATAN TANDA TANGAN

1 SARI PURBANINGSIH, S,ST 19830112 201001 2013 VERIFIKATOR

1 V Dokumen lengkap dan valid diteruskan ke kepala Puskesmas

Dokumen perlu perbaikan dikembalikan ke penanggung

Compreng , SEPTEMBER 2022

NO NAMA VERIFIKATOR NIP JABATAN TANDA TANGAN

1 SARI PURBANINGSIH, S,ST 19830112 201001 2013 VERIFIKATOR

1 V Dokumen lengkap dan valid diteruskan ke kepala Puskesmas

Dokumen perlu perbaikan dikembalikan ke penanggung

Compreng , SEPTEMBER 2022

NO NAMA VERIFIKATOR NIP JABATAN TANDA TANGAN

1 SARI PURBANINGSIH, S,ST 19830112 201001 2013 VERIFIKATOR

1 Dokumen lengkap dan valid diteruskan ke kepala Puskesmas

V Dokumen perlu perbaikan dikembalikan ke penanggung

Compreng , SEPTEMBER 2022

NO NAMA VERIFIKATOR NIP JABATAN TANDA TANGAN

1 SARI PURBANINGSIH, S,ST 19830112 201001 2013 VERIFIKATOR

1 Dokumen lengkap dan valid diteruskan ke kepala Puskesmas

V Dokumen perlu perbaikan dikembalikan ke penanggung jawab

Compreng , SEPTEMBER 2023

NO NAMA NIP JABATAN TANDA TANGAN

1 SARI PURBANINGSIH, S,ST 19830112 201001 2013 VERIFIKATOR

1 Dokumen lengkap dan valid diteruskan ke kepala Puskesmas

V Dokumen perlu perbaikan dikembalikan ke penanggung

Compreng , SEPTEMBER 2022