DAFTAR PENILAIAN

PRAKTIK KEBIDANAN MANDIRI

NAMA BIDAN : SUYATI. A.Md.Keb

TEMPAT KERJA : BPM

ALAMAT PRAKTIK DSN MULUNG RT 01 rw 01 DS BOGOREJO MERAKURAK

NOMOR STR : LW00000342726391
TANGGAL BERLAKU STR ( Tanggal/Bulan/Tahun ) :STR SEUMUR HIDUP
NOMOR SIP : 440/SIPB.554/414.103/2019
TANGGAL BERLAKU SIP ( Tanggal/Bulan/Tahun ) : 16 September 2024
HARI PRAKTIK DAN JAM PRAKTIK : Senin-Minggu jam menyesuaikan
NOMOR TELEPON / HP : 081330694590
JUMLAH SDM PENDUKUNG (NAKES DAN NON NAKES) :1

NAMA : 1. Petugas : …………………………………………………

2. Bidan yang divisitasi : ……………………………………

Berikan penilaian sendiri dengan memberi tanda rumput ( √) pada kolom ADA atau TIDAK.
Isi kolom keterangan jika tidak relevan pada fasilitas yang dinilai dengan TR atau keterangan lainnya.
Kemudian isi kolom nilai aktual dengan menjumlah jawaban ADA. Hitung tingkat kepatuhan dan buat
Rencana Perbaikan dengan menggunakan Matriks Rencana Aksi Koreksi.
1. DOKUMEN PERSYARATAN PRAKTIK KEBIDANAN
1.0 Dokumen Praktik Kebidanan AKTUAL
ADA
1.1 STR yang masih berlaku V
1.2 SIP (Surat Ijin Praktik) yang masih berlaku V
1.3 Surat pernyataan memiliki tempat praktik V
1.4 SOP (Standar Operasional Prosedur) Praktik Kebidanan V
1.5 Papan Nama Praktik Bidan Mandiri V
1.6 Papan praktik mencantumkan nama tenaga kesehatan yang V
berpraktik disertai gelar yang sah, Nomor SIPB serta waktu praktik
PENILAIAN TINGKAT Nilai Aktual 6
TANGGAL : Nilai Harapan 6
2. BANGUNAN DAN RUANG
2.0 Bangunan dan Ruang AKTUAL
ADA
2.1 Bangunan (Rumah/Bagian dari Rumah/ Bagian dari Kantor/Bagian dari V
Gedung V
2.2 Ruang Tunggu V
2.3 Ruang Periksa V
 2.4 Ruang Bersalin V
2.5 Ruang Nifas
2.6 WC / kamar mandi
2.7 Ruang lain sesuai kebutuhan V
PENILAIAN TINGKAT Nilai Aktual 5
TANGGAL : Nilai Harapan 7
 DS BOGOREJO MERAKURAK

019

esuaikan

……………………

gan lainnya.
n dan buat

AKTUAL
TIDAK KET

AKTUAL
TIDAK KET
V
V
 3. PRASARANA
3.0 Prasarana AKTUAL
ADA
2.1 Sistem Air bersih V
2.2 Sistem kelistrikan atau pencahayaan V
2.3 Ventilasi atau sirkulasi udara V
2.4 Prasarana lain sesuai kebutuhan V
PENILAIAN TINGKAT Nilai Aktual 4
TANGGAL : Nilai Harapan 4
4. PENCATATAN DAN PELAPORAN
4.0 Jenis Pencatatan dan Pelaporan AKTUAL
ADA
A Kesehatan Ibu dan KB
Buku KIA
4.1 V

4.2 Buku Kohort Ibu V

4.3 Kartu Ibu V
4.4 Buku Register Ibu V
4.5 Pencatatan asuhan kebidanan V
4.6 Formulir Informed Consent V
4.7 Formulir Laporan V
4.8 Formulir Rujukan V
4.9 Surat Keterangan Hamil V
4.10 Formulir dan surat keterangan lain sesuai
kebutuhan pelayanan yang diberikan V

B Kesehatan Anak
4.11 Bagan Dinding MTBS V
4.12 Bagan MTBS V
4.13 Buku register Bayi V
4.14 Formulir Deteksi Dini Tumbuh Kembang Anak V
4.15 Formulir Kuesioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP)
V

4.16 Formulir Rekapitulasi Laporan Kesehatan Bayi V

4.17 Register Kohort Bayi V

C Imunisasi
4.18 Formulir laporan
4.19 Formulir lain sesuai kebutuhan pelayanan yang
diberikan
 D Persalinan
4.20 Informed Consent
4.21 Kantong persalinan
4.22 Formulir Laporan
4.23 Formulir Partograf
4.24 Formulir Persalinan/nifas dan KB
4.25 Formulir Rujukan
4.26 Formulir Surat Kelahiran
4.27 Formulir dan Surat Keterangan lain

E Nifas
4.28 Buku Register Pelayanan
4.29 Formulir lain sesuai kebutuhan pelayanan

PENILAIAN TINGKAT Nilai Aktual 17

TANGGAL : Nilai Harapan 29
aktual 8
harapan 21
38.0952381
AKTUAL
TIDAK KET

AKTUAL
TIDAK KET

V
 V
V
V
V
V
V
V
V
V

V
V

minimal 17 point
kurang 9 point
5. PERALATAN
5.0 Jenis Peralatan AKTUAL
ADA
A Set Pemeriksaan Obstetri dan Gynekologi
5.1 Bak Instrumen dengan tutup V
5.2 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup V
5.3 Palu Refleks V
5.4 Pen Lancet V
5.5 Sphygmomanometer Dewasa V
5.6 Stetoskop Dewasa V
5.7 Sudip lidah V
5.8 Termometer Dewasa V
5.9 Timbangan Dewasa V
5.10 Torniket Karet V
5.11 Doppler V
5.12 Gunting Benang V
5.13 Gunting Episiotomi V
5.14 Gunting Tali Pusat V
5.15 Gunting Verband V
5.16 Klem Kasa (Korentang) V
5.17 Tempat Klem Kasa (Korentang) V
5.18 Lampu Periksa Halogen V
5.19 Masker Oksigen + Kanula Nasal Dewasa V
5.20 Meja Instrumen V
5.21 Needle Holder Matheiu V
5.22 Pelvimeter Obstetrik V
5.23 Pinset Jaringan (Sirurgis) V
5.24 Pinset Kasa (Anatomis) V
5.25 Pinset Bedah V
5.26 Setengah Kocher V
5.27 Spekulum (Sims) V
5.28 Spekulum Cocor Bebek V
5.29 Standar infus V
5.30 Stetoskop Dewasa V
5.31 Stetoskop Janin/ Fetoscope V
5.32 Tabung Oksigen dan Regulator V

B Set Pemeriksaan Kesehatan Anak

5.33 Alat Pengukur Panjang Bayi V
5.34 Lampu periksa V
5.35 Pengukur lingkar kepala V
5.36 Pengukur tinggi badan anak V
5.37 Timbangan bayi V

C Set Pelayanan KB
5.38 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup V
5.39 Implant Kit V
5.40 IUD Kit V
5.41 Aligator Ekstraktor AKDR V
5.42 Gunting Mayo CVD V
5.43 Klem Kasa Lurus (Sponge Foster Straight ) V
5.44 Klem Penarik Benang AKDR V
5.45 Sonde Uterus Sims V
5.46 Tenakulum Schroeder V
5.47 Scapel V
5.48 Trochar V

D Imunisasi
5.49 Vaccine carrier
5.50 Vaccine Refrigerator

E Set Resusitasi Bayi

5.51 Baby Suction Pump portable
Meja Resusitasi dengan Pemanas (Infant Radiant
5.52 Warmer)

5.53 Penghisap Lendir DeLee (neonatus)

F Peralatan lain
5.54 Bantal V
5.55 Celemek Plastik V
5.56 Kacamata google V
5.57 Sepatu boot V
5.58 Penutup rambut V
5.59 Duk Bolong V
5.60 Kasur V
5.61 Lemari Alat V
5.62 Lemari Obat V
5.63 Meteran (untuk mengukur tinggi Fundus)
V

5.64 Perlak V
5.65 Pispot V
5.66 Pita Pengukur Lila V
5.67 Seprei
5.68 Set Tumbuh Kembang Anak V
 5.69 Sikat untuk Membersihkan Peralatan V
Tempat Sampah Tertutup yang dilengkapi dengan injakan pembuka penutup
5.70
V
5.71 Tirai V
5.72 Toples Kapas/Kasa Steril V
5.73 Tromol Kasa/Kain Steril V
5.74 Waskom Kecil V
5.75 Bengkok V
5.76 Pengukur Tinggi Badan (microtoise) V
5.77 Pisau Pencukur V
5.78 Handuk Pembungkus Neonatus
Kantong Metode Kanguru sesuai ukuran
5.79 Neonates

5.80 Lemari Kecil Pasien V

5.81 Selimut Bayi V
5.82 Selimut Dewasa V
5.83 Sterilisator
PENILAIAN TINGKAT Nilai Aktual 74
TANGGAL : Nilai Harapan 83
aktual 67
harapan 71
94.36619718
AKTUAL
TIDAK KET
V
V

V
V

V
 6. OBAT DAN BAHAN HABIS PAKAI
6.0 Obat dan Bahan Habis Pakai AKTUAL
ADA
A Jenis Obat yang harus ada di praktik mandiri bidan
6.1 Oksitosin inj 10 IU / mL
6.2 Metilergometrin inj 0,2 mg/mL
6.3 Magnesium sulfat inj 40% (i.v)
6.4 Kalsium glukonat inj 10%

B Jenis Obat yang bisa disimpan di praktik mandiri bidan

6.5 Vitamin A dosis tinggi
6.6 Tablet Tambah darah V
6.7 Vitamin K1 Injeksi
6.8 Salep mata Gentamicin V
6.9 Desogestrel Tablet
6.10 Kombinasi desogestrel dan etinilestradiol tablet V
6.11 Kombinasi levonogestrel dan etinilestradiol Tablet V
6.12 Linestrenol Tablet
6.13 Kombinasi Cyproterone acetat dan etinilestradiol Tablet
6.14 Levonogrestrel Tablet V
6.15 Kombinasi drospirenone dan etinilestradiol Tablet
6.16 Kombinasi ethynilestradiol dan lynestrenol Tablet V
6.17 Medroxyprogesterone acetate (DMPA) dan estradiol cypionate vial V
6.18 Kombinasi Medroxyprogesterone acetat (DMPA) dan estradiol V
6.19 cypionate vial
6.20 Levonorgestrel rods V
6.21 Estonogestrel rods V
6.22 IUD Cu T 380 A V
6.23 IUD Levonogestrel V
6.24 Kondom V

C Bahan Medis Habis Pakai

6.25 Alkohol V
6.26 Cairan Desinfektan V
6.27 Kain Steril V
6.28 Kapas V
6.29 Kasa Non Steril V
6.30 Lidi kapas Steril V
6.31 Masker V
6.32 Podofilin Tinctura 25% V
6.33 Sabun Tangan atau Antiseptik V
6.34 Benang Chromic Catgut V
 6.35 Gelang Bayi
6.36 Infus Set Dewasa V
6.37 Infus Set dengan Wing Needle untuk Anak dan Bayi nomor 23 dan 25 V
6.38 Jarum Jahit V
6.39 Kantong Urin V
6.40 Kateter Folley dewasa V
6.41 Kateter Nelaton V
6.42 Pembalut V
6.43 Pengikat tali pusat
6.44 Plester V
6.45 Sabun cair untuk cuci tangan V
6.46 Sarung Tangan V
6.47 Sarung Tangan (Manual Plasenta)

PENILAIAN TINGKAT Nilai Aktual 33

TANGGAL : Nilai Harapan 47
aktual 31
harapan 41
75.6097561
AKTUAL
TIDAK KET

V
V
V
V

V
V

V
 V

minimal 33 point
kurang 2 point
7. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)
SESUAI DENGAN STANDAR PELAYANAN KEBIDANAN
7.0 SOP AKTUAL
ADA
6.1 SOP Pelayanan Antenatal V
6.2 SOP Pelayanan Persalinan V
6.3 SOP Pelayanan Nifas V
6.4 SOP Penanganan Bayi Baru Lahir V
6.5 SOP pelayanan KB V
6.6 SOP Penanganan PER, PEB, Eklamsi V
6.7 SOP Penatalaksanaan Rujukan V
6.8 SOP Hemmoragic Ante Partum V
6.9 SOP Hemmoragic Post Partum V
6.10 SOP Penanganan Bayi Asfiksia
6.11 SOP Mengatasi Syok V
6.12 SOP Pencegahan Pengendalian Infeksi (PPI) V
PENILAIAN TINGKAT Nilai Aktual
TANGGAL : Nilai
Harapan
aktual
harapan
AKTUAL
TIDAK KET

10
12

4
10
40 minimal 9 point
kurang 5 point