SURAT PERNYATAAN TIDAK BERSEDIA MENERIMA BANTUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini pengurus dan anggota pokja:

Nama : KKG ACEH BESAR ACEH 0024
Nomor Registrasi : KKG-6-0024
Kota / Kabupaten : ACEH BESAR
Provinsi : ACEH

NO Nama Peg-ID Jabatan

1 MARDIANA 91000076128061 Bidang Perencanaan

dan Pelaksanaan
Program

2 Mahdalena 91000077128266 Anggota

3 ERNA YUSNITA 91000085118613 Anggota

4 NAZRAH 91000071132171 Anggota

5 Yusniati 91000067159194 Anggota

6 HERTI DIANA 91000078120661 Anggota

7 Fefriati 91000071113547 Ketua

8 AMNA 91000081104987 Bendahara

9 ZAIRIANA 91000076160042 Bidang

Pengembangan
Organisasi,
Administrasi, Sarana
dan Prasarana

10 FIRMANSYAH 91000074114012 Bidang

Pengembangan Karir
dan Profesi

11 Yusnizar 91000069166994 Anggota

12 ASWATI 91000069107121 Anggota

13 Yusnidar 91000079170761 Anggota

14 ETI ELIANA 91000083120575 Anggota

15 SALIHATI 10100164100012 Anggota

16 Marwati 91000073126262 Anggota

17 YUSNIDAR 91000081177694 Anggota

18 Srianti 91000068152078 Bidang Hubungan

Masyarakat dan
Kerjasama

19 Sulaimi 91000068154314 Anggota

20 RUSMAIDAR 91000078147656 Anggota

 NO Nama Peg-ID Jabatan

21 Martini 91000076128869 Anggota

22 Murdani 91000073130459 Sekretaris

Dengan ini menyatakan tidak bersedia menerima bantuan karena alasan sebagai berikut:

1. ..........................................................
2. ..........................................................
3. ..........................................................

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar dan tidak di
bawah tekanan.

ACEH BESAR, 24 Agustus 2023

Yang membuat pernyataan pengurus dan anggota KKG

Materai Materai Materai

(...................) (...................) (...................)

Materai Materai Materai

(...................) (...................) (...................)

Materai Materai Materai

(...................) (...................) (...................)

 Materai Materai Materai

(...................) (...................) (...................)

Materai Materai Materai

(...................) (...................) (...................)

Materai Materai Materai

(...................) (...................) (...................)