TABEL PELAPORAN PELAKSANAAN D
DI............
Rencana Penanganan Risiko
No Jenis Bahaya
Aksi/Pengendalian
1 Bahaya fisik dari Pengendalian Teknik:
radiasi komputer Pemasangan Anti glare Screen
Protector Pengendalian
administrasi: Menerapkan
metode 20:20:20 (Istirahat
setiap 20 menit, alihkan
pandangan untuk melihat objek
sejauh 20 kali, selama 20
detik), Safety talk setiap pagi
sebelum memulai pekerjaan
Output
1). Layar komputer
dilindungi oleh anti
glare screen
protector. 2).Petugas
di ruang pendaftaran
menerapkan metode
20:20:20 3) Safety
talk terlaksana setiap
pagi sebelum
memulai pekerjaan;
4) Petugas cleaning
service menggunaan
APD sarung tangan
karet dan masker
saat bekerja
2 Bahaya kimia dari Pengendalian administrasi:
desinfektan Pembuatan prosedur kerja
penggunaan desinfektan,
Penerapan aturan penggunaan
desinfektan sesuai prosedur
kerja , Safety talk setiap pagi
sebelum memulai pekerjaan.
Penggunaan APD: Petugas
cleaning service menggunakan
APD berupa sarung tangan
karet , masker
1) Tersedia prosedur
kerja penggunaan
desinfektan; 2)
Penggunaan
desinfektan sesuai
prosedur kerja; 3)
Safety talk
terlaksana setiap
pagi sebelum
memulai pekerjaan;
4) Petugas cleaning
service menggunaan
APD sarung tangan
karet dan masker
saat bekerja
3 Bahaya biologi berupa Rekayasa enginering: 1) Terdapat
virus, bakteri, jamur Memberi pembatas pada meja pembatas pada meja
pendaftaran Pengendalian pendaftaran; 2)
administrasi: Penerapan Petugas selalu
aturan selalu mencuci tangan mencuci tangan
setelah selesai melakukan setelah melakukan
pekerjaan, memasang papan pekerjaan; 3)
informasi etika batuk dan wajib Terpasang papan
APD (masker), pelaksanaan informasi etika batuk
safety talk setiap pagi, dan wajib APD; 4)
Membuat prosedur kerja Safety talk
pembersihan ruangan, terlaksana setiap
Penerapan aturan wajib pagi sebelum
penggunaan APD masker saat kegiatan dimulai; 5)
pelayanan. Terdapat prosedur
Penggunaan APD: Masker kerja pembersihan
ruangan; 6) Terdapat
peraturan wajib
penggunaan APD
saat pelayanan; 7)
Petugas selalu
menggunakan APD
saat bekerja.

4 Bahaya vektor dan Pengendalian administrasi: 1) Petugas

binatang pembawa Menerapkan Program 5R di melaksanakan
penyakit lingkungan klinik, Menerapkan program 5R dan
program PSN program PSN

1)Petugas prinsip
Bahaya psikososial
Pengendalian administrasi 5S dalam
5 hubungan petugas
Penerapan pelayanan 5S memberikan
dan klien
pelayanan.
6 Bahaya psikososial Pengendalian administrasi : 1) Petugas memiliki
hubungan petugas Peningkatan keterampilan keterampilan
dan rekan kerja tidak komunikasi interpersonal interpersonal yang
harmonis baik.

7 Bahaya ergonomi Pengendalian teknik: 1) Tersedia kursi yang

berupa postur kerja Menyediakan kursi yang dapat di ergonomi; 2) Petugas
yang tidak ergonomi atur ketinggiannya dan memiliki melakukan
sandaran/ penopang punggung. peregangan disela-
Pengendalian administrasi: sela pekerjaan; 3)
Menerapkan prinsip peregangan Petugas menerapkan
disela-sela pekerjaan, prinsip ergonomi; 4)
menerapkan prinsip ergonomi Terpasang papan
dalam bekerja, memasang papan himbauan prinsip
himbauan prinsip ergonomi, ergonomi di ruang
Menerapkan safety talk setiap pendaftaran; 5) Safety
pagi sebelum pekerjaan dimulai. talk setiap pagi
sebelum pekerjaan
dimulai.
8 Bahaya ergonomi dari Pengendalian Teknik: 1) Ubin yang rusak
tata letak ruang kerja, Memperbaiki ubin yang rusak diperbaiki; 2) Terdapat
dimana lantai klinik Pengendalian administrasi: prosedur kerja
berbahan licin , Pembuatan prosedur kerja penanganan
terdapat ubin yang penanganan tumpahan di lantai tumpahan; 3) Petugas
ruang kerja, Menerapkan prinsipmenangani tumpahan
rusak, tidak tersedia penanganan tumpahan sesuai sesuai prosedur kerja;
rambu dilarang berlari prosedur kerja, menyediakan 4) Tersedia safety sign
di ruang kerja, tidak safety sign lantai basah dan lantai basah dan
terpasang safety sign larangan berlari di ruang kerja, larangan berlari di
pada permukaan lantai Menyusun jadwal perbaikan ruangan; 5) Tersedia
dengan ketinggian sarana prasarana klinik, jadwal perbaikan
yang berbeda. Menerapkan safety talk setiap sarana prasarana; 6)
pagi sebelum memulai pekerjaan. Safety talk terlaksana
setiap pagi sebelum
memulai pekerjaan.
LAPORAN PELAKSANAAN DAN PEMANTAUAN MITIGASI RISIKO
DI.........................

Pelaksanaan Pemantauan
Waktu Penanggung
Kegiatan Realisasi kegiatan
Implementasi Jawab
Juni 2023
1). Pengajuan
pemasangan anti
glare screen
protector;
2).Memasang anti
glare screen
protector pada layar
komputer;
3).Mendesain papan
informasi yang berisi
metode 20:20:20;
4).Mengajukan
pembuatan papan
informasi metode
20:20:20;
5).Memasang
himbauan / papan
informasi metode
20:20:20 di ruang
pendaftaran;
6) Menyiapkan
materi safety talk;
7) Membuat jadwal
kegiatan safety talk;
8). Melakukan safety
talk setiap pagi
sebelum kegiatan
dimulai; 9) Observasi
lapangan.
1). Membuat
prosedur kerja
penggunaan
desinfektan untuk
membersihkan
ruangan dan
mengsosialisasikan
prosedur kerja yang
sudah dibuat; 2)
menyediakan APD
sarung tangan karet,
masker; 3)
Menyiapkan materi
safety talk; 4)
Membuat jadwal
safety talk; 5)
Melaksanakan safety
talk setiap pagi
sebelum aktivitas
pekerjaan dimulai; 6)
Observasi lapangan.
1) Membuat Oktober 2023
pengajuan
pengadaan
pembatas meja; 2)
Pemasangan
pembatas pada meja
pendaftaran; 3)
Sosialisasi peraturan
selalu mencuci
tangan setelah
selesai melakukan
pekerjaan; 4)
membuat pengajuan
pembuatan papan
informasi etika batuk
dan wajib APD, 5)
Memasang papan
informasi etika batuk
dan wajib APD; 6)
Membuat materi
safety talk; 7)
Penjadwalan safety
talk, 8) Membuat
prosedur kerja
pembersihan
raungan dan
mengsosialisasikann
ya; 9) Membuat
aturan wajin APD
dan
mengsosialisasikann
1) Menyusun
program 5R dan
PSN di lingkungan
klinik; 2)
Penyusunan jadwal
Juni 2023
5R dan PSN di
lingkungan klinik3)
Mengsosialisasikan
program; 4)
Observasi lapangan.

Observasi lapangan.
1) Menyiapkan
materi keterampilan
komunikasi
interpersonal; 2)
Memberikan
penyuluhan
mengenai Juli 2023
keterampilan
komunikasi
interpersonal kepada
seluruh petugas; 3)
Obseravasi
lapangan.

1) Membuat pengajuan
kursi ergonomi untuk
petugas; 2) Membuat
materi peregangan
yang dapat dipraktikan;
3) Membuat daftar
prinsip ergonomi di
tempat kerja; 4)
Mengsosialisasikan
prinsip ergonomi yang
sudah disusun; 5)
Mendesain papan
informasi prinsip
ergonomi 6) Membuat
pengajuan pembuatan
papan informasi
mengenai prinsip
ergonomi; 7)
Memasang papan
informasi mengenai
prinsip ergonomi di
ruang pendaftaran; 8)
Menyiapkan materi
safety talk; 9)
Melakukan safety talk
setiap pagi sebelum
pekerjaan dimulai; 10)
Observasi lapangan.
1) Membuat pengajuan September 2023
perbaikan ubin; 2)
Membuat prosedur
kerja penanganan
tumpahan; 3)
Mengsosialisasikan
prosedur kerja
penanganan
tumpahan; 4) Melatih
petugas yang ditunjuk
untuk menangani
tumpahan; 5)
Melakukan safety sign
assesment; 6)
Membuat pengajuan
safety sign ; 7)
Memasang safety sign
di ruang pendaftaran;
8) Membuat jadwal
perbaikan sarana
prasarana; 8)
Menyusun materi
safety talk; 9)
Melakukan safety talk
setiap pagi sebelum
pekerjaan dimulai; 10)
Observasi lapangan.
 Pemantauan

Usulan perbaikan Penanggungjawab

 TABEL PELAPORAN PELAKSANAAN DAN P
DI....................

Rencana Penanganan Risiko

No Jenis Bahaya
Aksi/Pengendalian Output
1 Bahaya kimia dari Pengendalian 1) Tersedia
desinfektan administrasi: Pembuatan prosedur kerja
prosedur kerja penggunaan penggunaan
desinfektan, Penerapan desinfektan; 2)
aturan penggunaan Penggunaan
desinfektan sesuai desinfektan sesuai
prosedur kerja , Safety talk prosedur kerja; 3)
setiap pagi sebelum Safety talk
memulai pekerjaan. terlaksana setiap
Penggunaan APD: pagi sebelum
Petugas cleaning service memulai pekerjaan;
menggunakan APD berupa 4) Petugas cleaning
sarung tangan karet , service
masker menggunaan APD
sarung tangan
karet dan masker
saat bekerja
2 Bahaya biologi berupa Pengendalian 1) Petugas selalu
virus, bakteri, jamur administrasi: Penerapan mencuci tangan
aturan selalu mencuci setelah melakukan
tangan setelah selesai pekerjaan; 2)
melakukan pekerjaan, Terpasang papan
memasang papan informasi etika
informasi etika batuk dan batuk dan wajib
wajib APD (masker), APD; 3) Safety talk
pelaksanaan safety talk terlaksana setiap
setiap pagi, Membuat pagi sebelum
prosedur kerja kegiatan dimulai; 4)
pembersihan ruangan, Terdapat prosedur
Penerapan aturan wajib kerja pembersihan
penggunaan APD masker ruangan; 5)
saat pelayanan. Terdapat peraturan
Penggunaan APD: Masker wajib penggunaan
APD saat
pelayanan; 6)
Petugas selalu
menggunakan APD
saat bekerja.

3 Bahaya vektor dan Pengendalian 1) Petugas

binatang pembawa administrasi: Menerapkan melaksanakan
penyakit Program 5R di lingkungan program 5R dan
klinik, Menerapkan program PSN
program PSN

4 Bahaya psikososial 1) Petugas prinsip

hubungan petugas dan Pengendalian
5S dalam
klien administrasi Penerapan
memberikan
pelayanan 5S
pelayanan.
5 Bahaya psikososial Pengendalian 1) Petugas memiliki
hubungan petugas dan administrasi : keterampilan
rekan kerja tidak Peningkatan keterampilan interpersonal yang
harmonis komunikasi interpersonal baik.

6 Bahaya ergonomi Pengendalian teknik: 1) Tersedia kursi

berupa postur kerja yang Menyediakan kursi yang yang ergonomi; 2)
tidak ergonomi dapat di atur ketinggiannya Petugas melakukan
dan memiliki sandaran/ peregangan disela-
penopang punggung. sela pekerjaan; 3)
Pengendalian administrasi: Petugas menerapkan
Menerapkan prinsip prinsip ergonomi; 4)
peregangan disela-sela Terpasang papan
pekerjaan, menerapkan himbauan prinsip
prinsip ergonomi dalam ergonomi di ruang
bekerja, memasang papan periksa umum; 5)
himbauan prinsip ergonomi, Safety talk setiap
Menerapkan safety talk setiap pagi sebelum
pagi sebelum pekerjaan pekerjaan dimulai.
dimulai.
7 Bahaya ergonomi dari Pengendalian administrasi: 1) Terdapat prosedur
tata letak ruang kerja, Pembuatan prosedur kerja kerja penanganan
dimana lantai klinik penanganan tumpahan di tumpahan; 2)
berbahan licin , tidak lantai ruang kerja, Petugas menangani
tersedia rambu dilarang Menerapkan prinsip tumpahan sesuai
penanganan tumpahan sesuai prosedur kerja; 3)
berlari di ruang kerja. prosedur kerja, menyediakan Tersedia safety sign
safety sign lantai basah dan lantai basah dan
larangan berlari di ruang larangan berlari di
kerja, Menerapkan safety talk ruangan; 4) Safety
setiap pagi sebelum memulai talk terlaksana setiap
pekerjaan. pagi sebelum
memulai pekerjaan.
PORAN PELAKSANAAN DAN PEMANTAUAN MITIGASI RISIKO
DI.........................

Pelaksanaan Pemantauan
Waktu Penanggung
Kegiatan Realisasi kegiatan
Implementasi Jawab

1). Membuat
prosedur kerja
penggunaan
desinfektan untuk
membersihkan
ruangan dan
mengsosialisasikan
prosedur kerja yang
sudah dibuat; 2)
menyediakan APD
sarung tangan karet,
masker; 3)
Menyiapkan materi
safety talk; 4)
Membuat jadwal
safety talk; 5)
Melaksanakan safety
talk setiap pagi
sebelum aktivitas
pekerjaan dimulai; 6)
Observasi lapangan.
1) Sosialisasi
peraturan selalu
mencuci tangan
setelah selesai
melakukan
pekerjaan; 2)
membuat pengajuan
pembuatan papan
informasi etika batuk
dan wajib APD, 3)
Memasang papan
informasi etika batuk
dan wajib APD; 4)
Membuat materi
safety talk; 5)
Penjadwalan safety
talk, 6) Membuat
prosedur kerja
pembersihan
ruangan dan
mengsosialisasikann
ya; 7) Membuat
aturan wajib APD
dan
mengsosialisasikann
ya; 8) Observasi
lapangan.

1) Menyusun
program 5R dan
PSN di lingkungan
klinik; 2)
Penyusunan jadwal
5R dan PSN di
lingkungan klinik3)
Mengsosialisasikan
program; 4)
Observasi lapangan.

Observasi lapangan.
1) Menyiapkan
materi keterampilan
komunikasi
interpersonal; 2)
Memberikan
penyuluhan
mengenai
keterampilan
komunikasi
interpersonal kepada
seluruh petugas;
3)Obseravasi
lapangan.

1) Membuat pengajuan
kursi ergonomi untuk
petugas; 2) Membuat
materi peregangan
yang dapat dipraktikan;
3) Membuat daftar
prinsip ergonomi di
tempat kerja; 4)
Mengsosialisasikan
prinsip ergonomi yang
sudah disusun; 5)
Mendesain papan
informasi prinsip
ergonomi 6) Membuat
pengajuan pembuatan
papan informasi
mengenai prinsip
ergonomi; 7)
Memasang papan
informasi mengenai
prinsip ergonomi di
ruang periksa umum;
8) Menyiapkan materi
safety talk; 9)
Melakukan safety talk
setiap pagi sebelum
pekerjaan dimulai; 10)
Observasi lapangan.
 1) Membuat prosedur
kerja penanganan
tumpahan; 2)
Mengsosialisasikan
prosedur kerja
penanganan
tumpahan; 3) Melatih
petugas yang ditunjuk
untuk menangani
tumpahan; 4)
Melakukan safety sign
assesment; 5)
Membuat pengajuan
safety sign ; 6)
Memasang safety sign
di ruang periksa
umum; 7) Menyusun
materi safety talk; 8)
Melakukan safety talk
setiap pagi sebelum
pekerjaan dimulai; 9)
Observasi lapangan.
 Pemantauan
Penanggungjawa
Usulan perbaikan
b
 TABEL PELAPORAN PELAKSANAAN DAN P
DI.....................

Rencana Penanganan Risiko

No Jenis Bahaya
Aksi/Pengendalian Output
1 Bahaya benda diam Pengendalian 1) Safety talk
berupa benda yang administrasi: Safety talk terlaksana setiap
terjatuh menimpa tubuh setiap pagi sebelum pagi sebelum
petugas memulai pekerjaan, dimulai pekerjaan;
penyediaan papan 2) Papan informasi
informasi prinsip prinsip ergonomi
ergonomi tersedia di ruang
periksa gigi.
2 Bahaya kimia dari Pengendalian 1) Tersedia
desinfektan administrasi: prosedur kerja
Pembuatan prosedur penggunaan
kerja penggunaan desinfektan; 2)
desinfektan, Penerapan Penggunaan
aturan penggunaan desinfektan sesuai
desinfektan sesuai prosedur kerja; 3)
prosedur kerja , Safety Safety talk
talk setiap pagi sebelum terlaksana setiap
memulai pekerjaan. pagi sebelum
Penggunaan APD: memulai pekerjaan;
Petugas cleaning service 4) Petugas cleaning
menggunakan APD service
berupa sarung tangan menggunaan APD
karet , masker sarung tangan
karet dan masker
saat bekerja
3 Bahaya biologi berupa Pengendalian 1) Petugas selalu
virus, bakteri, jamur administrasi: Penerapan mencuci tangan
aturan selalu mencuci setelah melakukan
tangan setelah selesai pekerjaan; 2)
melakukan pekerjaan, Terpasang papan
memasang papan informasi etika
informasi etika batuk dan batuk dan wajib
wajib APD (masker), APD; 3) Safety talk
pelaksanaan safety talk terlaksana setiap
setiap pagi, Membuat pagi sebelum
prosedur kerja kegiatan dimulai; 4)
pembersihan ruangan, Terdapat prosedur
Penerapan aturan wajib kerja pembersihan
penggunaan APD masker ruangan; 5)
saat pelayanan. Terdapat peraturan
Penggunaan APD: wajib penggunaan
Masker, Hand schoon APD saat
pelayanan; 6)
Petugas selalu
menggunakan APD
saat bekerja.

4 Bahaya vektor dan Pengendalian 1) Petugas

binatang pembawa administrasi: melaksanakan
penyakit Menerapkan Program 5R program 5R dan
di lingkungan klinik, program PSN
Menerapkan program
PSN

5 Bahaya psikososial 1) Petugas prinsip

hubungan petugas dan Pengendalian 5S dalam
klien administrasi Penerapan
memberikan
pelayanan 5S
pelayanan.
6 Bahaya psikososial Pengendalian Petugas memiliki
hubungan petugas dan administrasi : keterampilan
rekan kerja tidak Peningkatan interpersonal yang
harmonis keterampilan komunikasi baik.
interpersonal

7 Bahaya ergonomi dari Pengendalian 1) Terdapat prosedur

tata letak ruang kerja, administrasi: Pembuatan kerja penanganan
dimana lantai klinik prosedur kerja penanganan tumpahan; 2)
berbahan licin , tidak tumpahan di lantai ruang Petugas menangani
tersedia rambu dilarang kerja, Menerapkan prinsip tumpahan sesuai
penanganan tumpahan prosedur kerja; 3)
berlari di ruang kerja. sesuai prosedur kerja, Tersedia safety sign
menyediakan safety sign lantai basah dan
lantai basah dan larangan larangan berlari di
berlari di ruang kerja, ruangan; 4) Safety
Menerapkan safety talk talk terlaksana setiap
setiap pagi sebelum pagi sebelum
memulai pekerjaan. memulai pekerjaan.
8 Bahaya ergonomi Pengendalian teknik: 1) Tersedia kursi
berupa postur kerja yang Menyediakan kursi yang yang ergonomi; 2)
tidak ergonomi dapat di atur ketinggiannya Petugas melakukan
dan memiliki sandaran/ peregangan disela-
penopang punggung. sela pekerjaan; 3)
Pengendalian Petugas menerapkan
administrasi: Menerapkan prinsip ergonomi; 4)
prinsip peregangan disela- Terpasang papan
sela pekerjaan, menerapkan himbauan prinsip
prinsip ergonomi dalam ergonomi di ruang
bekerja, memasang papan periksa gigi; 5) Safety
himbauan prinsip ergonomi, talk setiap pagi
Menerapkan safety talk sebelum pekerjaan
setiap pagi sebelum dimulai.
pekerjaan dimulai.

9 Potensi kecelakaan Pengendalian 1)Safety talk

kerja tertusuk jarum, administrasi: terlaksana.
tergores benda tajam. Menyelenggarakan kegiatan
safety talk setiap pagi
APORAN PELAKSANAAN DAN PEMANTAUAN MITIGASI RISIKO
DI.........................

Pelaksanaan Pemantauan
Waktu Penanggung
Kegiatan Realisasi kegiatan
Implementasi Jawab
1) Menyiapkan
materi safety talk; 2)
Memberikan safety
talk setiap pagi
sebelum pekerjaan
dimulai; 3)
Menyiapkan desian
papan prinsip
ergonomi; 4)
Mengajukan
pembuatan papan
informasi prinsip
ergonomi; 5)
Memasang papan
informasi prinsip
ergonomi di ruang
periksa gigi.
1). Membuat
prosedur kerja
penggunaan
desinfektan untuk
membersihkan
ruangan dan
mengsosialisasikan
prosedur kerja yang
sudah dibuat; 2)
menyediakan APD
sarung tangan karet,
masker; 3)
Menyiapkan materi
safety talk; 4)
Membuat jadwal
safety talk; 5)
Melaksanakan safety
talk setiap pagi
sebelum aktivitas
pekerjaan dimulai; 6)
Observasi lapangan.
1) Sosialisasi
peraturan selalu
mencuci tangan
setelah selesai
melakukan
pekerjaan; 2)
membuat pengajuan
pembuatan papan
informasi etika batuk
dan wajib APD, 3)
Memasang papan
informasi etika batuk
dan wajib APD; 4)
Membuat materi
safety talk; 5)
Penjadwalan safety
talk, 6) Membuat
prosedur kerja
pembersihan
ruangan dan
mengsosialisasikann
ya; 7) Membuat
aturan wajib APD
dan
mengsosialisasikann
ya; 8) Observasi
lapangan.

1) Menyusun
program 5R dan
PSN di lingkungan
klinik; 2)
Penyusunan jadwal
5R dan PSN di
lingkungan klinik3)
Mengsosialisasikan
program; 4)
Observasi lapangan.

Observasi lapangan.
1) Menyiapkan
materi keterampilan
komunikasi
interpersonal; 2)
Memberikan
penyuluhan
mengenai
keterampilan
komunikasi
interpersonal kepada
seluruh petugas;
3)Obseravasi
lapangan.

1) Membuat prosedur
kerja penanganan
tumpahan; 2)
Mengsosialisasikan
prosedur kerja
penanganan
tumpahan; 3) Melatih
petugas yang ditunjuk
untuk menangani
tumpahan; 4)
Melakukan safety sign
assesment; 5)
Membuat pengajuan
safety sign ; 6)
Memasang safety sign
di ruang periksa gigi;
7) Menyusun materi
safety talk; 8)
Melakukan safety talk
setiap pagi sebelum
pekerjaan dimulai; 9)
Observasi lapangan.

September 2023
1) Membuat pengajuan
kursi ergonomi untuk
petugas; 2) Membuat
materi peregangan
yang dapat dipraktikan;
3) Membuat daftar
prinsip ergonomi di
tempat kerja; 4)
Mengsosialisasikan
prinsip ergonomi yang
sudah disusun; 5)
Mendesain papan
informasi prinsip
ergonomi 6) Membuat
pengajuan pembuatan
papan informasi
mengenai prinsip
ergonomi; 7)
Memasang papan
informasi mengenai
prinsip ergonomi di
ruang periksa gigi; 8)
Menyiapkan materi
safety talk; 9)
Melakukan safety talk
setiap pagi sebelum
pekerjaan dimulai; 10)
Observasi lapangan.

1) Menyiapkan materi
safety talk; 2)
Membuat jadwal safety
talk; 3) Melaksanakan
safety talk setiap pagi
sebelum memulai
pekerjaan; 4)
Observasi lapangan.
 Pemantauan
Penanggungjawa
Usulan perbaikan
b
 TABEL PELAPORAN PELAKSANAAN DAN P
DI.....................

Rencana Penanganan Risiko

No Jenis Bahaya
Aksi/Pengendalian Output
1 Bahaya benda diam Pengendalian 1) Safety talk
berupa benda yang administrasi: Safety talk terlaksana setiap
terjatuh menimpa tubuh setiap pagi sebelum pagi sebelum
petugas memulai pekerjaan, dimulai pekerjaan;
penyediaan papan 2) Papan informasi
informasi prinsip prinsip ergonomi
ergonomi tersedia di ruang
periksa gigi.
2 Bahaya kimia dari Pengendalian 1) Tersedia
desinfektan administrasi: prosedur kerja
Pembuatan prosedur penggunaan
kerja penggunaan desinfektan; 2)
desinfektan, Penerapan Penggunaan
aturan penggunaan desinfektan sesuai
desinfektan sesuai prosedur kerja; 3)
prosedur kerja , Safety Safety talk
talk setiap pagi sebelum terlaksana setiap
memulai pekerjaan. pagi sebelum
Penggunaan APD: memulai pekerjaan;
Petugas cleaning service 4) Petugas cleaning
menggunakan APD service
berupa sarung tangan menggunaan APD
karet , masker sarung tangan
karet dan masker
saat bekerja
3 Bahaya biologi berupa Pengendalian 1) Petugas selalu
virus, bakteri, jamur administrasi: Penerapan mencuci tangan
aturan selalu mencuci setelah melakukan
tangan setelah selesai pekerjaan; 2)
melakukan pekerjaan, Terpasang papan
memasang papan informasi etika
informasi etika batuk dan batuk dan wajib
wajib APD (masker), APD; 3) Safety talk
pelaksanaan safety talk terlaksana setiap
setiap pagi, Membuat pagi sebelum
prosedur kerja kegiatan dimulai; 4)
pembersihan ruangan, Terdapat prosedur
Penerapan aturan wajib kerja pembersihan
penggunaan APD masker ruangan; 5)
saat pelayanan. Terdapat peraturan
Penggunaan APD: wajib penggunaan
Masker, Hand schoon APD saat
pelayanan; 6)
Petugas selalu
menggunakan APD
saat bekerja.

4 Bahaya vektor dan Pengendalian 1) Petugas

binatang pembawa administrasi: melaksanakan
penyakit Menerapkan Program 5R program 5R dan
di lingkungan klinik, program PSN
Menerapkan program
PSN

5 Bahaya psikososial 1) Petugas prinsip

hubungan petugas dan Pengendalian 5S dalam
klien administrasi Penerapan
memberikan
pelayanan 5S
pelayanan.
6 Bahaya psikososial Pengendalian 1) Petugas memiliki
hubungan petugas dan administrasi : keterampilan
rekan kerja tidak Peningkatan interpersonal yang
harmonis keterampilan komunikasi baik.
interpersonal

7 Bahaya ergonomi Pengendalian teknik: 1) Tersedia kursi

berupa postur kerja yang Menyediakan kursi yang yang ergonomi; 2)
tidak ergonomi dapat di atur ketinggiannya Petugas melakukan
dan memiliki sandaran/ peregangan disela-
penopang punggung. sela pekerjaan; 3)
Pengendalian Petugas menerapkan
administrasi: Menerapkan prinsip ergonomi; 4)
prinsip peregangan disela- Terpasang papan
sela pekerjaan, menerapkan himbauan prinsip
prinsip ergonomi dalam ergonomi di ruang
bekerja, memasang papan KIA; 5) Safety talk
himbauan prinsip ergonomi, setiap pagi sebelum
Menerapkan safety talk pekerjaan dimulai.
setiap pagi sebelum
pekerjaan dimulai.
8 Bahaya ergonomi dari Pengendalian 1) Terdapat prosedur
tata letak ruang kerja, administrasi: Pembuatan kerja penanganan
dimana lantai klinik prosedur kerja penanganan tumpahan; 2)
berbahan licin , tidak tumpahan di lantai ruang Petugas menangani
tersedia rambu dilarang kerja, Menerapkan prinsip tumpahan sesuai
penanganan tumpahan prosedur kerja; 3)
berlari di ruang kerja. sesuai prosedur kerja, Tersedia safety sign
menyediakan safety sign lantai basah dan
lantai basah dan larangan larangan berlari di
berlari di ruang kerja, ruangan; 4) Safety
Menerapkan safety talk talk terlaksana setiap
setiap pagi sebelum pagi sebelum
memulai pekerjaan. memulai pekerjaan.

9 Potensi kecelakaan Pengendalian 1)Safety talk

kerja tertusuk jarum, administrasi: terlaksana.
tergores benda tajam. Menyelenggarakan kegiatan
safety talk setiap pagi
APORAN PELAKSANAAN DAN PEMANTAUAN MITIGASI RISIKO
DI.........................

Pelaksanaan Pemantauan
Waktu Penanggung
Kegiatan Realisasi kegiatan
Implementasi Jawab
1) Menyiapkan
materi safety talk; 2)
Memberikan safety
talk setiap pagi
sebelum pekerjaan
dimulai; 3)
Menyiapkan desian
papan prinsip
ergonomi; 4)
Mengajukan
pembuatan papan
informasi prinsip
ergonomi; 5)
Memasang papan
informasi prinsip
ergonomi di ruang
periksa KIA.
1). Membuat
prosedur kerja
penggunaan
desinfektan untuk
membersihkan
ruangan dan
mengsosialisasikan
prosedur kerja yang
sudah dibuat; 2)
menyediakan APD
sarung tangan karet,
masker; 3)
Menyiapkan materi
safety talk; 4)
Membuat jadwal
safety talk; 5)
Melaksanakan safety
talk setiap pagi
sebelum aktivitas
pekerjaan dimulai; 6)
Observasi lapangan.
1) Sosialisasi
peraturan selalu
mencuci tangan
setelah selesai
melakukan
pekerjaan; 2)
membuat pengajuan
pembuatan papan
informasi etika batuk
dan wajib APD, 3)
Memasang papan
informasi etika batuk
dan wajib APD; 4)
Membuat materi
safety talk; 5)
Penjadwalan safety
talk, 6) Membuat
prosedur kerja
pembersihan
ruangan dan
mengsosialisasikann
ya; 7) Membuat
aturan wajib APD
dan
mengsosialisasikann
ya; 8) Observasi
lapangan.

1) Menyusun
program 5R dan
PSN di lingkungan
klinik; 2)
Penyusunan jadwal
5R dan PSN di
lingkungan klinik3)
Mengsosialisasikan
program; 4)
Observasi lapangan.

Observasi lapangan.
1) Menyiapkan
materi keterampilan
komunikasi
interpersonal; 2)
Memberikan
penyuluhan
mengenai
keterampilan
komunikasi
interpersonal kepada
seluruh petugas;
3)Obseravasi
lapangan.

1) Membuat pengajuan
kursi ergonomi untuk
petugas; 2) Membuat
materi peregangan
yang dapat dipraktikan;
3) Membuat daftar
prinsip ergonomi di
tempat kerja; 4)
Mengsosialisasikan
prinsip ergonomi yang
sudah disusun; 5)
Mendesain papan
informasi prinsip
ergonomi 6) Membuat
pengajuan pembuatan
papan informasi
mengenai prinsip
ergonomi; 7)
Memasang papan
informasi mengenai
prinsip ergonomi di
ruang KIA; 8)
Menyiapkan materi
safety talk; 9)
Melakukan safety talk
setiap pagi sebelum
pekerjaan dimulai; 10)
Observasi lapangan.
 1) Membuat prosedur
kerja penanganan
tumpahan; 2)
Mengsosialisasikan
prosedur kerja
penanganan
tumpahan; 3) Melatih
petugas yang ditunjuk
untuk menangani
tumpahan; 4)
Melakukan safety sign
assesment; 5)
Membuat pengajuan
safety sign ; 6)
Memasang safety sign
di ruang KIA; 7)
Menyusun materi
safety talk; 8)
Melakukan safety talk
setiap pagi sebelum
pekerjaan dimulai; 9)
Observasi lapangan.

1) Menyiapkan materi
safety talk; 2)
Membuat jadwal safety
talk; 3) Melaksanakan
safety talk setiap pagi
sebelum memulai
pekerjaan; 4)
Observasi lapangan.
 Pemantauan
Penanggungjawa
Usulan perbaikan
b
 TABEL PELAPORAN PELAKSANAAN DAN P
DI.....................

Rencana Penanganan Risiko

No Jenis Bahaya
Aksi/Pengendalian Output
1 Bahaya benda diam Pengendalian 1) Safety talk
berupa benda yang administrasi: Safety talk terlaksana setiap
terjatuh menimpa tubuh setiap pagi sebelum pagi sebelum
petugas memulai pekerjaan, dimulai pekerjaan;
penyediaan papan 2) Papan informasi
informasi prinsip prinsip ergonomi
ergonomi tersedia di ruang
tindakan.
2 Bahaya kimia dari Pengendalian 1) Tersedia
desinfektan administrasi: prosedur kerja
Pembuatan prosedur penggunaan
kerja penggunaan desinfektan; 2)
desinfektan, Penerapan Penggunaan
aturan penggunaan desinfektan sesuai
desinfektan sesuai prosedur kerja; 3)
prosedur kerja , Safety Petugas cleaning
talk setiap pagi sebelum service
memulai pekerjaan. menggunaan APD
Penggunaan APD: sarung tangan
Petugas cleaning service karet dan masker
menggunakan APD saat bekerja
berupa sarung tangan
karet , masker
3 Bahaya biologi berupa Pengendalian 1) Petugas selalu
virus, bakteri, jamur administrasi: Penerapan mencuci tangan
aturan selalu mencuci setelah melakukan
tangan setelah selesai pekerjaan; 2)
melakukan pekerjaan, Terpasang papan
memasang papan informasi etika
informasi etika batuk dan batuk dan wajib
wajib APD (masker), APD; 3) Safety talk
pelaksanaan safety talk terlaksana setiap
setiap pagi, Membuat pagi sebelum
prosedur kerja kegiatan dimulai; 4)
pembersihan ruangan, Terdapat prosedur
Penerapan aturan wajib kerja pembersihan
penggunaan APD masker ruangan; 5)
saat pelayanan. Terdapat peraturan
Penggunaan APD: wajib penggunaan
Masker, Hand schoon APD saat
pelayanan; 6)
Petugas selalu
menggunakan APD
saat bekerja.

4 Bahaya vektor dan Pengendalian 1) Petugas

binatang pembawa administrasi: melaksanakan
penyakit Menerapkan Program 5R program 5R dan
di lingkungan klinik, program PSN
Menerapkan program
PSN

5 Bahaya psikososial 1) Petugas prinsip

hubungan petugas dan Pengendalian 5S dalam
klien administrasi: Penerapan
memberikan
pelayanan 5S
pelayanan.
6 Bahaya psikososial Pengendalian 1) Petugas memiliki
hubungan petugas dan administrasi : keterampilan
rekan kerja tidak Peningkatan interpersonal yang
harmonis keterampilan komunikasi baik.
interpersonal

7 Bahaya ergonomi Pengendalian teknik: 1) Tersedia kursi

berupa postur kerja yang Menyediakan kursi yang yang ergonomi; 2)
tidak ergonomi dapat di atur ketinggiannya Petugas melakukan
dan memiliki sandaran/ peregangan disela-
penopang punggung. sela pekerjaan; 3)
Pengendalian Petugas menerapkan
administrasi: Menerapkan prinsip ergonomi; 4)
prinsip peregangan disela- Terpasang papan
sela pekerjaan, menerapkan himbauan prinsip
prinsip ergonomi dalam ergonomi di ruang
bekerja, memasang papan tindakan; 5) Safety
himbauan prinsip ergonomi, talk setiap pagi
Menerapkan safety talk sebelum pekerjaan
setiap pagi sebelum dimulai.
pekerjaan dimulai.
8 Bahaya ergonomi dari Pengendalian 1) Terdapat prosedur
tata letak ruang kerja, administrasi: Pembuatan kerja penanganan
dimana lantai klinik prosedur kerja penanganan tumpahan; 2)
berbahan licin , tidak tumpahan di lantai ruang Petugas menangani
tersedia rambu dilarang kerja, Menerapkan prinsip tumpahan sesuai
penanganan tumpahan prosedur kerja; 3)
berlari di ruang kerja. sesuai prosedur kerja, Tersedia safety sign
menyediakan safety sign lantai basah dan
lantai basah dan larangan larangan berlari di
berlari di ruang kerja, ruangan; 4) Safety
Menerapkan safety talk talk terlaksana setiap
setiap pagi sebelum pagi sebelum
memulai pekerjaan. memulai pekerjaan.

9 Potensi kecelakaan Pengendalian 1)Safety talk

kerja tertusuk jarum, administrasi: terlaksana.
tergores benda tajam. Menyelenggarakan kegiatan
safety talk setiap pagi
APORAN PELAKSANAAN DAN PEMANTAUAN MITIGASI RISIKO
DI.........................

Pelaksanaan Pemantauan
Waktu Penanggung
Kegiatan Realisasi kegiatan
Implementasi Jawab
1) Menyiapkan
materi safety talk; 2)
Memberikan safety
talk setiap pagi
sebelum pekerjaan
dimulai; 3)
Menyiapkan desian
papan prinsip
ergonomi; 4)
Mengajukan
pembuatan papan
informasi prinsip
ergonomi; 5)
Memasang papan
informasi prinsip
ergonomi di ruang
tindakan.
1). Membuat
prosedur kerja
penggunaan
desinfektan untuk
membersihkan
ruangan dan
mengsosialisasikan
prosedur kerja yang
sudah dibuat; 2)
menyediakan APD
sarung tangan karet,
masker; 3)
Menyiapkan materi
safety talk; 4)
Membuat jadwal
safety talk; 5)
Melaksanakan safety
talk setiap pagi
sebelum aktivitas
pekerjaan dimulai; 6)
Observasi lapangan.
1) Sosialisasi
peraturan selalu
mencuci tangan
setelah selesai
melakukan
pekerjaan; 2)
membuat pengajuan
pembuatan papan
informasi etika batuk
dan wajib APD, 3)
Memasang papan
informasi etika batuk
dan wajib APD; 4)
Membuat materi
safety talk; 5)
Penjadwalan safety
talk, 6) Membuat
prosedur kerja
pembersihan
ruangan dan
mengsosialisasikann
ya; 7) Membuat
aturan wajib APD
dan
mengsosialisasikann
ya; 8) Observasi
lapangan.

1) Menyusun
program 5R dan
PSN di lingkungan
klinik; 2)
Penyusunan jadwal
5R dan PSN di
lingkungan klinik3)
Mengsosialisasikan
program; 4)
Observasi lapangan.

Observasi lapangan.
1) Menyiapkan
materi keterampilan
komunikasi
interpersonal; 2)
Memberikan
penyuluhan
mengenai
keterampilan
komunikasi
interpersonal kepada
seluruh petugas;
3)Obseravasi
lapangan.

1) Membuat pengajuan
kursi ergonomi untuk
petugas; 2) Membuat
materi peregangan
yang dapat dipraktikan;
3) Membuat daftar
prinsip ergonomi di
tempat kerja; 4)
Mengsosialisasikan
prinsip ergonomi yang
sudah disusun; 5)
Mendesain papan
informasi prinsip
ergonomi 6) Membuat
pengajuan pembuatan
papan informasi
mengenai prinsip
ergonomi; 7)
Memasang papan
informasi mengenai
prinsip ergonomi di
ruang tindakan ; 8)
Menyiapkan materi
safety talk; 9)
Melakukan safety talk
setiap pagi sebelum
pekerjaan dimulai; 10)
Observasi lapangan.
 1) Membuat prosedur
kerja penanganan
tumpahan; 2)
Mengsosialisasikan
prosedur kerja
penanganan
tumpahan; 3) Melatih
petugas yang ditunjuk
untuk menangani
tumpahan; 4)
Melakukan safety sign
assesment; 5)
Membuat pengajuan
safety sign ; 6)
Memasang safety sign
di ruang tindakan ; 7)
Menyusun materi
safety talk; 8)
Melakukan safety talk
setiap pagi sebelum
pekerjaan dimulai; 9)
Observasi lapangan.

September 2023
1) Menyiapkan materi
safety talk; 2)
Membuat jadwal safety
talk; 3) Melaksanakan
safety talk setiap pagi
sebelum memulai
pekerjaan; 4)
Observasi lapangan.
 Pemantauan
Penanggungjawa
Usulan perbaikan
b
 TABEL PELAPORAN PELAKSANAAN DAN P
DI.....................

Rencana Penanganan Risiko

No Jenis Bahaya
Aksi/Pengendalian Output
1 Bahaya benda diam Pengendalian 1) Safety talk
berupa benda yang administrasi: Safety talk terlaksana setiap
terjatuh menimpa tubuh setiap pagi sebelum pagi sebelum
petugas memulai pekerjaan, dimulai pekerjaan;
penyediaan papan 2) Papan informasi
informasi prinsip prinsip ergonomi
ergonomi tersedia di ruang
tindakan.
2 Bahaya fisik dari radiasi Pengendalian Teknik: 1). Layar komputer
komputer Pemasangan Anti glare dilindungi oleh anti
Screen Protector glare screen
Pengendalian protector.
administrasi: 2).Petugas di ruang
Menerapkan metode administrasi
20:20:20 (Istirahat setiap menerapkan
20 menit, alihkan metode 20:20:20
pandangan untuk melihat
objek sejauh 20 kali,
selama 20 detik), Safety
talk setiap pagi sebelum
memulai pekerjaan

3 Bahaya kimia dari Pengendalian 1) Tersedia

desinfektan administrasi: prosedur kerja
Pembuatan prosedur penggunaan
kerja penggunaan desinfektan; 2)
desinfektan, Penerapan Penggunaan
aturan penggunaan desinfektan sesuai
desinfektan sesuai prosedur kerja; 3)
prosedur kerja , Safety Petugas cleaning
talk setiap pagi sebelum service
memulai pekerjaan. menggunaan APD
Penggunaan APD: sarung tangan
Petugas cleaning service karet dan masker
menggunakan APD saat bekerja
berupa sarung tangan
karet , masker
4 Bahaya vektor dan Pengendalian 1) Petugas
binatang pembawa administrasi: melaksanakan
penyakit Menerapkan Program 5R program 5R dan
di lingkungan klinik, program PSN
Menerapkan program
PSN

5 Bahaya psikososial Pengendalian 1) Petugas memiliki

hubungan petugas dan administrasi : keterampilan
rekan kerja tidak Peningkatan interpersonal yang
harmonis keterampilan komunikasi baik.
interpersonal
6 Bahaya ergonomi Pengendalian teknik: 1) Tersedia kursi
berupa postur kerja yang Menyediakan kursi yang yang ergonomi; 2)
tidak ergonomi dapat di atur ketinggiannya Petugas melakukan
dan memiliki sandaran/ peregangan disela-
penopang punggung. sela pekerjaan; 3)
Pengendalian Petugas menerapkan
administrasi: Menerapkan prinsip ergonomi; 4)
prinsip peregangan disela- Terpasang papan
sela pekerjaan, menerapkan himbauan prinsip
prinsip ergonomi dalam ergonomi di ruang
bekerja, memasang papan administrasi ; 5)
himbauan prinsip ergonomi, Safety talk setiap
Menerapkan safety talk pagi sebelum
setiap pagi sebelum pekerjaan dimulai.
pekerjaan dimulai.
7 Bahaya ergonomi dari Rekayasa teknik:
tata letak ruang kerja, menyediakan fasilitas
dimana lantai klinik colokan listrik yang
berbahan licin , tidak memadai dan terpasang
tersedia rambu dilarang didinding ruang administrasi
Pengendalian
berlari di ruang kerja, administrasi: Pembuatan
kabel listrik berada di prosedur kerja penanganan
lantai tumpahan di lantai ruang
kerja, Menerapkan prinsip
penanganan tumpahan
sesuai prosedur kerja,
menyediakan safety sign
lantai basah dan larangan
berlari di ruang kerja,
Menerapkan safety talk
setiap pagi sebelum
memulai pekerjaan.
1) Terdapat prosedur
kerja penanganan
tumpahan; 2)
Petugas menangani
tumpahan sesuai
prosedur kerja; 3)
Tersedia safety sign
lantai basah dan
larangan berlari di
ruangan; 4) Safety
talk terlaksana setiap
pagi sebelum
memulai pekerjaan.
APORAN PELAKSANAAN DAN PEMANTAUAN MITIGASI RISIKO
DI.........................

Pelaksanaan Pemantauan
Waktu Penanggung
Kegiatan Realisasi kegiatan
Implementasi Jawab
1) Menyiapkan
materi safety talk; 2)
Memberikan safety
talk setiap pagi
sebelum pekerjaan
dimulai; 3)
Menyiapkan desian
papan prinsip
ergonomi; 4)
Mengajukan
pembuatan papan
informasi prinsip
ergonomi; 5)
Memasang papan
informasi prinsip
ergonomi di ruang
administrasi.
1). Pengajuan
pemasangan anti
glare screen
protector;
2).Memasang anti
glare screen
protector pada layar
komputer;
3).Mendesain papan
informasi yang berisi
metode 20:20:20;
4).Mengajukan
pembuatan papan
informasi metode
20:20:20;
5).Memasang
himbauan / papan
informasi metode
20:20:20 di ruang
administrasi; 6)
Menyiapkan materi
safety talk; 7)
Membuat jadwal
kegiatan safety talk;
8). Melakukan safety
talk setiap pagi
sebelum kegiatan
dimulai; 9) Observasi
lapangan.

1). Membuat
prosedur kerja
penggunaan
desinfektan untuk
membersihkan
ruangan dan
mengsosialisasikan
prosedur kerja yang
sudah dibuat; 2)
menyediakan APD
sarung tangan karet,
masker; 3)
Menyiapkan materi
safety talk; 4)
Membuat jadwal
safety talk; 5)
Melaksanakan safety
talk setiap pagi
1) Menyusun
program 5R dan
PSN di lingkungan
klinik; 2)
Penyusunan jadwal
5R dan PSN di
lingkungan klinik3)
Mengsosialisasikan
program; 4)
Observasi lapangan.

1) Menyiapkan
materi keterampilan
komunikasi
interpersonal; 2)
Memberikan
penyuluhan
mengenai
keterampilan
komunikasi
interpersonal kepada
seluruh petugas;
3)Observasi
lapangan.
1) Membuat pengajuan
kursi ergonomi untuk
petugas; 2) Membuat
materi peregangan
yang dapat dipraktikan;
3) Membuat daftar
prinsip ergonomi di
tempat kerja; 4)
Mengsosialisasikan
prinsip ergonomi yang
sudah disusun; 5)
Mendesain papan
informasi prinsip
ergonomi 6) Membuat
pengajuan pembuatan
papan informasi
mengenai prinsip
ergonomi; 7)
Memasang papan
informasi mengenai
prinsip ergonomi di
ruang administrasi ; 8)
Menyiapkan materi
safety talk; 9)
Melakukan safety talk
setiap pagi sebelum
pekerjaan dimulai; 10)
Observasi lapangan.
 1) Membuat prosedur
kerja penanganan
tumpahan; 2)
Mengsosialisasikan
prosedur kerja
penanganan
tumpahan; 3) Melatih
petugas yang ditunjuk
untuk menangani
tumpahan; 4)
Melakukan safety sign
assesment; 5)
Membuat pengajuan
safety sign ; 6)
Memasang safety sign
di ruang administrasi ;
7) Menyusun materi
safety talk; 8)
Melakukan safety talk
setiap pagi sebelum
pekerjaan dimulai; 9)
Observasi lapangan.

September 2023
 Pemantauan
Penanggungjawa
Usulan perbaikan
b
 TABEL PELAPORAN PELAKSANAAN DAN P
DI.....................

Rencana Penanganan Risiko

No Jenis Bahaya
Aksi/Pengendalian Output
1 Bahaya kimia dari Pengendalian 1) Tersedia
desinfektan administrasi: prosedur kerja
Pembuatan prosedur penggunaan
kerja penggunaan desinfektan; 2)
desinfektan, Penerapan Penggunaan
aturan penggunaan desinfektan sesuai
desinfektan sesuai prosedur kerja; 3)
prosedur kerja , Safety Safety talk
talk setiap pagi sebelum terlaksana setiap
memulai pekerjaan. pagi sebelum
Penggunaan APD: memulai pekerjaan;
Petugas cleaning service 4) Petugas cleaning
menggunakan APD service
berupa sarung tangan menggunaan APD
karet , masker sarung tangan
karet dan masker
saat bekerja

2 Bahaya vektor dan Pengendalian 1) Petugas

binatang pembawa administrasi: melaksanakan
penyakit Menerapkan Program 5R program 5R dan
di lingkungan klinik, program PSN
Menerapkan program
PSN
3 Bahaya psikososial Pengendalian 1) Petugas memiliki
hubungan petugas dan administrasi : keterampilan
rekan kerja tidak Peningkatan interpersonal yang
harmonis keterampilan komunikasi baik.
interpersonal

4 Bahaya ergonomi Pengendalian teknik: 1) Tersedia kursi

berupa postur kerja yang Menyediakan kursi yang yang ergonomi; 2)
tidak ergonomi dapat di atur ketinggiannya Petugas melakukan
dan memiliki sandaran/ peregangan disela-
penopang punggung. sela pekerjaan; 3)
Pengendalian Petugas menerapkan
administrasi: Menerapkan prinsip ergonomi; 4)
prinsip peregangan disela- Terpasang papan
sela pekerjaan, menerapkan himbauan prinsip
prinsip ergonomi dalam ergonomi di ruang
bekerja, Memasang papan rekam medik ; 5)
himbauan prinsip ergonomi, Safety talk setiap
Menerapkan safety talk pagi sebelum
setiap pagi sebelum pekerjaan dimulai.
pekerjaan dimulai.
5 Bahaya ergonomi dari Pengendalian 1) Terdapat prosedur
tata letak ruang kerja, administrasi: Pembuatan kerja penanganan
dimana lantai klinik prosedur kerja penanganan tumpahan; 2)
berbahan licin , tidak tumpahan di lantai ruang Petugas menangani
tersedia rambu dilarang kerja, Menerapkan prinsip tumpahan sesuai
penanganan tumpahan prosedur kerja; 3)
berlari di ruang kerja sesuai prosedur kerja, Tersedia safety sign
menyediakan safety sign lantai basah dan
lantai basah dan larangan larangan berlari di
berlari di ruang kerja, ruangan; 4) Safety
Menerapkan safety talk talk terlaksana setiap
setiap pagi sebelum pagi sebelum
memulai pekerjaan. memulai pekerjaan.
APORAN PELAKSANAAN DAN PEMANTAUAN MITIGASI RISIKO
DI.........................

Pelaksanaan Pemantauan
Waktu Penanggung
Kegiatan Realisasi kegiatan
Implementasi Jawab
1). Membuat
prosedur kerja
penggunaan
desinfektan untuk
membersihkan
ruangan dan
mengsosialisasikan
prosedur kerja yang
sudah dibuat; 2)
menyediakan APD
sarung tangan karet,
masker; 3)
Menyiapkan materi
safety talk; 4)
Membuat jadwal
safety talk; 5)
Melaksanakan safety
talk setiap pagi
sebelum aktivitas
pekerjaan dimulai; 6)
Observasi lapangan.

1) Menyusun
program 5R dan
PSN di lingkungan
klinik; 2)
Penyusunan jadwal
5R dan PSN di
lingkungan klinik3)
Mengsosialisasikan
program; 4)
Observasi lapangan.
1) Menyiapkan
materi keterampilan
komunikasi
interpersonal; 2)
Memberikan
penyuluhan
mengenai
keterampilan
komunikasi
interpersonal kepada
seluruh petugas;
3)Observasi
lapangan.

1) Membuat pengajuan
kursi ergonomi untuk
petugas; 2) Membuat
materi peregangan
yang dapat dipraktikan;
3) Membuat daftar
prinsip ergonomi di
tempat kerja; 4)
Mengsosialisasikan
prinsip ergonomi yang
sudah disusun; 5)
Mendesain papan
informasi prinsip
ergonomi 6) Membuat
pengajuan pembuatan
papan informasi
mengenai prinsip
ergonomi; 7)
Memasang papan
informasi mengenai
prinsip ergonomi di
ruang rekam medik ; 8)
Menyiapkan materi
safety talk; 9)
Melakukan safety talk
setiap pagi sebelum
pekerjaan dimulai; 10)
Observasi lapangan.
 1) Membuat prosedur
kerja penanganan
tumpahan; 2)
Mengsosialisasikan
prosedur kerja
penanganan
tumpahan; 3) Melatih
petugas yang ditunjuk
untuk menangani
tumpahan; 4)
Melakukan safety sign
assesment; 5)
Membuat pengajuan
safety sign ; 6)
Memasang safety sign
di ruang rekam medik ;
7) Menyusun materi
safety talk; 8)
Melakukan safety talk
setiap pagi sebelum
pekerjaan dimulai; 9)
Observasi lapangan.

September 2023
 Pemantauan
Penanggungjawa
Usulan perbaikan
b
 TABEL PELAPORAN PELAKSANAAN DAN P
DI.....................

Rencana Penanganan Risiko

No Jenis Bahaya
Aksi/Pengendalian Output
1 Bahaya kimia dari Pengendalian 1) Tersedia
desinfektan administrasi: prosedur kerja
Pembuatan prosedur penggunaan
kerja penggunaan desinfektan; 2)
desinfektan, Penerapan Penggunaan
aturan penggunaan desinfektan sesuai
desinfektan sesuai prosedur kerja; 3)
prosedur kerja , Safety Petugas cleaning
talk setiap pagi sebelum service
memulai pekerjaan. menggunaan APD
Penggunaan APD: sarung tangan
Petugas cleaning service karet dan masker
menggunakan APD saat bekerja
berupa sarung tangan
karet , Masker

2 Bahaya ergonomi yaitu Pengendalian 1) Terdapat prosedur

tata letak ruangan (lantai administrasi: Pembuatan kerja penanganan
dari bahan yang licin) prosedur kerja penanganan tumpahan; 2)
tumpahan di lantai ruang Petugas menangani
kerja, Menerapkan prinsip tumpahan sesuai
penanganan tumpahan prosedur kerja; 3)
sesuai prosedur kerja, Tersedia safety sign
menyediakan safety sign lantai basah.
lantai basah.
APORAN PELAKSANAAN DAN PEMANTAUAN MITIGASI RISIKO
DI.........................

Pelaksanaan Pemantauan
Waktu Penanggung
Kegiatan Realisasi kegiatan
Implementasi Jawab
1). Membuat
prosedur kerja
penggunaan
desinfektan untuk
membersihkan
ruangan dan
mengsosialisasikan
prosedur kerja yang
sudah dibuat; 2)
menyediakan APD
sarung tangan karet,
masker; 3)
Menyiapkan materi
safety talk; 4)
Membuat jadwal
safety talk; 5)
Melaksanakan safety
talk setiap pagi
sebelum aktivitas
pekerjaan dimulai; 6)
Observasi lapangan.

1) Membuat prosedur
kerja penanganan
tumpahan; 2)
Mengsosialisasikan
prosedur kerja
penanganan
tumpahan; 3) Melatih
petugas yang ditunjuk
untuk menangani
tumpahan;
 Pemantauan
Penanggungjawa
Usulan perbaikan
b
 TABEL PELAPORAN PELAKSANAAN DAN P
DI.....................

Rencana Penanganan Risiko

No Jenis Bahaya
Aksi/Pengendalian Output
1 Bahaya kimia dari Pengendalian 1) Tersedia
desinfektan administrasi: prosedur kerja
Pembuatan prosedur penggunaan
kerja penggunaan desinfektan; 2)
desinfektan, Penerapan Penggunaan
aturan penggunaan desinfektan sesuai
desinfektan sesuai prosedur kerja; 3)
prosedur kerja , Safety Petugas cleaning
talk setiap pagi sebelum service
memulai pekerjaan. menggunaan APD
Penggunaan APD: sarung tangan
Petugas cleaning service karet dan masker
menggunakan APD saat bekerja
berupa sarung tangan
karet , Masker
APORAN PELAKSANAAN DAN PEMANTAUAN MITIGASI RISIKO
DI.........................

Pelaksanaan Pemantauan
Waktu Penanggung
Kegiatan Realisasi kegiatan
Implementasi Jawab
1). Membuat
prosedur kerja
penggunaan
desinfektan untuk
membersihkan
ruangan dan
mengsosialisasikan
prosedur kerja yang
sudah dibuat; 2)
menyediakan APD
sarung tangan karet,
masker; 3)
Menyiapkan materi
safety talk; 4)
Membuat jadwal
safety talk; 5)
Melaksanakan safety
talk setiap pagi
sebelum aktivitas
pekerjaan dimulai; 6)
Observasi lapangan.
 Pemantauan
Penanggungjawa
Usulan perbaikan
b
 TABEL PELAPORAN PELAKSANAAN DAN P
DI.....................

Rencana Penanganan Risiko

No Jenis Bahaya
Aksi/Pengendalian Output

Pengendalian teknik:
1) Pencahayaan
1 Bahaya fisik dari Memberikan tambahan
memenuhi standar
pencahayaan yang lampu pada ruang TPS
kurang
2 Bahaya biologi berupa Pengendalian 1) Petugas selalu
virus, bakteri, jamur administrasi: Penerapan mencuci tangan
aturan selalu mencuci setelah melakukan
tangan setelah selesai pekerjaan; 2)
melakukan pekerjaan, Terdapat peraturan
Penerapan aturan wajib wajib penggunaan
penggunaan APD saat APD saat
melakukan penanganan penanganan limbah
limbah B3 B3; 3) Petugas
Penggunaan APD: selalu
Masker, Sarung tangan, menggunakan APD
Sepatu safety, Apron. saat bekerja.

Pengendalian 1) Petugas
administrasi: melaksanakan
Menerapkan Program 5R program 5R dan
di lingkungan klinik, program PSN
Menerapkan program
Bahaya vektor dan PSN
3 binatang pembawa
penyakit
APORAN PELAKSANAAN DAN PEMANTAUAN MITIGASI RISIKO
DI.........................

Pelaksanaan Pemantauan
Waktu Penanggung
Kegiatan Realisasi kegiatan
Implementasi Jawab
1) Pengukuran
intensitas
pencahayaan; 2)
memasang lampu
sesuai kebutuhan.
1) Sosialisasi
peraturan selalu
mencuci tangan
setelah selesai
melakukan
pekerjaan; 2)
Membuat aturan
wajib APD dan
mengsosialisasikann
ya; 3) Observasi
lapangan.

1) Menyusun
program 5R dan
PSN di lingkungan
klinik; 2)
Penyusunan jadwal
5R dan PSN di
lingkungan klinik3)
Mengsosialisasikan
program; 4)
Observasi lapangan.
 Pemantauan
Penanggungjawa
Usulan perbaikan
b
 TABEL PELAPORAN PELAKSANAAN DAN P
DI.....................

Rencana Penanganan Risiko

No Jenis Bahaya
Aksi/Pengendalian Output
1 Bahaya benda diam Pengendalian teknik: 1) Plafon diperbaiki
yaitu plafon berpotensi Memperbaiki plafon yang
ambruk rusak

2 Bahaya kimia dari Pengendalian 1) Tersedia

desinfektan administrasi: prosedur kerja
Pembuatan prosedur penggunaan
kerja penggunaan desinfektan; 2)
desinfektan, Penerapan Penggunaan
aturan penggunaan desinfektan sesuai
desinfektan sesuai prosedur kerja; 3)
prosedur kerja. Petugas cleaning
Penggunaan APD: service
Petugas cleaning service menggunaan APD
menggunakan APD sarung tangan
berupa sarung tangan karet dan masker
karet , Masker saat bekerja

3 Bahaya biologi berupa Pengendalian 1) Petugas selalu

bakteri, jamur administrasi: Penerapan mencuci tangan
aturan selalu mencuci setelah melakukan
tangan setelah selesai pekerjaan; 2)
melakukan pekerjaan, Terdapat prosedur
Membuat prosedur kerja kerja pembersihan
pembersihan toilet, toilet; 3) Terdapat
Penerapan aturan wajib peraturan wajib
penggunaan APD masker penggunaan APD
dan sarung tangan karet saat membersihkan
saat membersihkan toilet. toilet; 4) Petugas
Penggunaan selalu
APD: Masker, Sarung menggunakan APD
tangan karet. saat bekerja.
4 Bahaya vektor dan Pengendalian 1) Petugas
binatang pembawa administrasi: melaksanakan
penyakit Menerapkan Program 5R program 5R dan
di lingkungan klinik, program PSN
Menerapkan program
PSN
APORAN PELAKSANAAN DAN PEMANTAUAN MITIGASI RISIKO
DI.........................

Pelaksanaan Pemantauan
Waktu Penanggung
Kegiatan Realisasi kegiatan
Implementasi Jawab
1) Pengajuan
perbaikan; 2)
Observasi lapangan.

1). Membuat
prosedur kerja
penggunaan
desinfektan untuk
membersihkan
ruangan dan
mengsosialisasikan
prosedur kerja yang
sudah dibuat; 2)
menyediakan APD
sarung tangan karet,
masker; 3)
Observasi lapangan.

1) Sosialisasi
peraturan selalu
mencuci tangan
setelah selesai
melakukan
pekerjaan; 2)
Membuat prosedur
kerja pembersihan
toilet dan
mengsosialisasikann
ya; 3) Membuat
aturan wajib APD
dan
mengsosialisasikann
ya; 4) Observasi
lapangan.
1) Menyusun
program 5R dan
PSN di lingkungan
klinik; 2)
Penyusunan jadwal
5R dan PSN di
lingkungan klinik3)
Mengsosialisasikan
program; 4)
Observasi lapangan.
 Pemantauan
Penanggungjawa
Usulan perbaikan
b