NOMOR D.P. W14-U4/PMPN.DP.

JS-09
TANGGAL PEMBUATAN 4 April 2016
PENGADILAN NEGERI KLAS IB KEDIRI
Jalan Dr. Saharjo No. 20 Kediri 64116 TANGGAL REVISI 13 Juni 2016
 : ( 0354 ) 771607 FAX : (0354) 772706
TANGGAL EFEKTIF 14 Juni 2016
Website : www.pn-kediri.go.id
Email : pn.kediri@gmail.com DISAHKAN OLEH Ketua Tim Penjaminan Mutu
Pengadilan Negeri Kediri

09. D.P. DOKUMEN PENDUKUNG JURUSITA

BERITA ACARA EKSEKUSI

Nomor : ………/Pdt.Eks./2015/PN.Kdr

Pada hari ini : …………… , Tanggal : ………………, saya : ……………….,

Jurusita/Jurusita Pengganti Pengadilan Negeri Kediri atas perintah Ketua
Pengadilan Negeri Kediri berdasarkan Penetapan tanggal : 23 Maret 2016 Nomor :
………../Pdt.Eks/2015/PN.Kdr, untuk melaksanakan pengosongan, dalam perkara
antara :

………………………………………………. selanjutnya disebut sebagai Pemohon Eksekusi ;

MELAWAN :

…………………………………………………selanjutnya disebut sebagai Termohon Eksekusi ;

Selanjutnya saya disertai oleh 2 (dua) orang saksi yang dewasa dan dapat
dipercaya masing-masing bernama :

Halaman 1 dari 1