B02 - PENGAWAS

SURAT PERNYATAAN
PENGAWAS PELAKSANAAN UJI KOMPETENSI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : \loyv?. ..............................

No. WA/ e-mail
/OKCI o I C/13 / uh* 07*^ t. to

Nama Institusi
u £ <1 cM ly H.......................................

'W-..................................................................
Jabatan di Institusi

dengan ini menyatakan bahwa benar telah melakukan PENGAWASAN dalam

pelaksanaan Uji Kompetensi pada harl Ini dZJ. tanggal. Jff.... bulan . fHdO

tahun. yang telah di TUK-TIK . J\0.\.. MU • • .......................

• Lembaga Peserta UJK: .L|rp... STltMlL .. ...............................

Unit Kompetensi : ............................................................................

Waktu Pelaksanaan : pukul. J-i.Q?. s/d pukul. /.£ '-.q7.. . (. [■&£>... menit)

Ruang Lab.Komputer :

Pengawasan yang dilakukan meliputi tugas-tugas sebagai berikut:

[Vi pemeriksaan peralatan komputer bersama-sama dengan Teknisi TUK bahwa

komputer digunakan telah sesuai dengan POS UKTIK;
[ Pj pemeriksaan Amplop Dokumen Soal masih tersegel atau tertutup;
[t-i proses pengcopian dan pengiriman Hasil Pekerjaan dilakukan sesuai POB UK-TIK.
[pT pernyatan bahwa selama ujian berlangsung tidak terdapat
kecurangan/intervensi berbagai pihak manapun.

Demikianlah Surat Pemyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat

dipertanggungjawabkan sebagaimana mestinya.

tg .. .Hou........ 20.

Yang Menyatakan,

Iff
Pengawas

tandatangan i nama jelas

E Dipindai dengan CamScanner