PT LIPA MITRA NUSA

JLN. GAYUNGSARI XII NO 25

KELURAHAN GAYUNGAN KECAMATAN GAYUNGAN
SURABAYA 60235
EMAIL : lipamitrausait@gmail.com
Website : http://lipamitrnusa.org

SURAT PERNYATAAN

1. Saya, yang bertanda tangan di bawah ini, adalah surveior PT Lipa Mitra Nusa, telah
mendapatkan ijin untuk melakukan survei akreditasi di Klinik D Ichlas Medika Kota
Probolinggo, pada tanggal 16, dan 18 Nopember 2023

2. Saya menyetujui bahwa seluruh bagian dari kegiatan survei akreditasi mencakup antara lain :
menelaah dokumen, mengkaji rekam medis, melakukan wawancara, melakukan observasi
dan diskusi,
a. akan saya jaga kerahasiaannya,
b. dan dalam keadaan apapun tidak akan mengkomunikasikan atau menyampaikan informasi
dari kegiatan-kegiatan diatas kepada pihak atau orang lain dengan cara apapun, yang
memungkinkan teridentifikasi atau terkaitnya Klinik ini dengan hal ataupun dokumen yang
didiskusikan atau dilihat.

Probolinggo, 16 Nopember 2023

Surveior,

( Bambang Irawan SKM., MM )

 PT LIPA MITRA NUSA
JLN. GAYUNGSARI XII NO 25
KELURAHAN GAYUNGAN KECAMATAN GAYUNGAN
SURABAYA 60235
EMAIL : lipamitrausait@gmail.com
Website : http://lipamitrnusa.org

SURAT PERNYATAAN

1. Saya, yang bertanda tangan di bawah ini, adalah surveior PT Lipa Mitra Nusa, telah
mendapatkan ijin untuk melakukan survei akreditasi di Klinik D Ichlas Medika Kota
Probolinggo, pada tanggal 16 dan 18 Nopember 2023 .

2. Saya menyetujui bahwa seluruh bagian dari kegiatan survei akreditasi mencakup antara lain :
menelaah dokumen, mengkaji rekam medis, melakukan wawancara, melakukan observasi
dan diskusi,
a. akan saya jaga kerahasiaannya,
b. dan dalam keadaan apapun tidak akan mengkomunikasikan atau menyampaikan informasi
dari kegiatan-kegiatan diatas kepada pihak atau orang lain dengan cara apapun, yang
memungkinkan teridentifikasi atau terkaitnya Klinik ini dengan hal ataupun dokumen yang
didiskusikan atau dilihat.

Surabaya, 16 Nopember 2023

Surveior,

( dr Triwiranto )