LEMBAR WAWANCARA ORANGTUA/WALI

I. IDENTITAS
Nama Siswa :
Nama Orang Tua :
Ayah :
Ibu :
Wali :

II. RIWAYAT HIDUP

A. SEBELUM LAHIR & KEHAMILAN IBU
a) Darah Tinggi
b) Keracunan kehamilan
c) Pendarahan
d) Depresi
e) Jatuh / Kecelakaan
f) Hiperemesis (mual muntah yang berkepanjangan)
g) Pernah berusaha untuk menggugurkan
h) Selama kehamilan pernah terinfeksi virus rubella
i) Apakah pekerjaan orang tua (Ayah/Ibu) berhubungan dengan polusi
udara (Ya / Tidak)

B. SAAT LAHIR
a) Prematur
b) Berat badan saat lahir
c) Ketuban keruh
d) Langsung nangis (Iya / Tidak)
e) Asfiksia janin (kekurangan Oksigen saat lahir karena sumbatan jalan
nafas seperti : terlilit tali pusar; adanya lendir pada saluran pernafasan,
masuknya air ketuban pada saluran pernafasan)

C. SETELAH LAHIR
a) Kejang
b) Jatuh (terbentur kepala) : kalau iya berapa kali ? ...... kali
 c) Tumbuh kembang anak (normal atau tidak / sesuai dengan tahapan
perkembangan anak) :
Terlentang, mengkurap, angkat kepala, merayap, merangkak, duduk.
Mainan yang disukai anak :
A. Boneka D. Lego G. ......................
B. Bongkar pasang E. Mobil-mobilan
C. Sepak bola F. Lari-lari
d) Berjalan ketika usia ............... tahun
e) Berbicara mulai usia .............. tahun

Kadang- Tidak
NO Aspek (Indikator) Sering
kadang Pern1ah
1 Penampilan fisik tidak seimbang,
misalnya kepala terlalu kecil/besar
(Iya / Tidak)
2 Tidak dapat mengurus diri sendiri
sesuai usia
3 Perkembangan bicara/bahasa terlambat
4 Tidak ada/kurang sekali perhatiannya
terhadap lingkungan (pandangan
kosong)
5 Bersikap membangkang
6 Mudah terangsang emosinya
7 Melakukan tindakan agresif
8 Pernah bertindak melanggar aturan
9 Tidak dapat tenang, lari kesana
kemari, gelisah
10 Tantrum/memgamuk/menangis sampai
tidak terkendalikan
11 Sulit menangkap isi pembicaraan
orang lain / tidak mengerti perintah
12 Tidak lancar dalam berbicara /
mengemukakan ide
13 Sering menggunakan isyarat dalam
berkomunikasi
14 Kalau berbicara sering gagap / gugup
15 Suaranya parau/aneh
16 Tidak fasih mengucapkan kata-kata
tertentu/celat/cadel
17 Menggunakan beberapa kata yang
belum sempurna pemyampaiannya
18 Mengeluarkan kata-kata yang tidak
dapat dimengerti oleh orang lain
19 Menggunakan kata-kata dalam
konteks yang sesuai sering disebut
sebagai bahasa planet
20 Bicara tidak digunakan untuk
komunikasi/menggumam
21 Meniru atau membero, beberapa anak
sangat pandai menriukan
22 Kadang bicara monoton seperti robot
23 Mimik muka datar
24 Mendengar suara yang disukainya
akan bereaksi dengan cepat
25 Menolak atau menghindar untuk
bertatap muka
26 Merasa tidak senang dan menolak bila
dipeluk
27 Tidak ada usaha untuk melakukan
interaksi dengan orang lain
28 Bila menginginkan sesuaru ia akan
menarik tangan orang terdekat dan
mengharapkan orang tersebut
melakukan untuknya
29 Bila didekati untuk bermain justru
menjauh
30 Berbagi kesenangan dengan yang lain
31 Enggan untuk berinteraksi lebih nyata
pada anak sebaya/seusia
32 Bila sudah senang satu mainan tidak
mau mainan yang lain
33 Terdapat kedekatan dengan benda-
benda tertentu, seperti ; sepotong tali,
kartu, kertas gambar yang terus
dipegang dan dibawa kemana-mana
34 Sering memperhatikan jari-jarinya
sendiri, kipas angin,yang berputar, air
yang bergerak
35 Anak dapat terlihat hiperaktif sekali,
misal ; tidak dapat diam ; lari kessana-
kemari ; melompat-lompat ; berputar-
putar ; memukul benda berulang-ulang
36 Anak terlalu diam
37 Tidak ada atau kurangnya rasa empati,
misal melihat anak menangis tidak
merasa kasihan, bahkan merasa
terganggu sehingga anak yang sedang
menangis akan di datangi dan
dipukulnya
38 Tertawa-tawa sendiri; menangis atau
marah-marah tanpa sebab yang nyata
39 Sering mengamuk tidak terkendli
(temper tantrum), terutama bila tidak
mendapatkan apa yang diinginkan,
bahkan dapat menjadi agresif dan
destruktif
40 Mencium-cium, menggigit, atau
menjilat mainan atau benda apa saja
41 Bila mendengar suara keras langsung
menutup mata
42 Bila digendong cenderung merosot
untuk melepaskan diri dari pelukan
43 Merasa tidak nyaman bila memakai
pakaian dengan bahan tertentu
44 Mengenal bentuk dasar
45 Menghafalkan angka 1-10

Catatan lain :

Mojokerto, ......................... 20 ..

__________________________