Anda di halaman 1dari 2

Nama Perusahaan diisi nama perusahaan bapak/ibu

Main Contractor diisi nama main con bapak ibu (jika perusahaan bapak/ibu bekerja dibawah perusahaan selain end-user misalnya mcc atau scc)
User diisi nama perusahaan pengguna jasa (misalnya hync atau dsi)

Alamat Asal Alamat Domisili Tanggal Lahir K e l e n g k a p a n (√) :


No Nama NIK KTP Jabatan
( Diisi Sesuai KTP ) ( Diisi Nama Desa saja) (Diisi Thn-Bln-Tgl) Dosis 1 Dosis 2 Booster Ktp
1
2

Bahodopi,

Diisi nama CV/PT Bapak/Ibu


Diisi Nama Pimpinan Perusahaan
Diisi Nomor Telepon Aktif

Anda mungkin juga menyukai