PERCUMA

Versi : 01/2023

BORANG PENGESAHAN PENDAPATAN

KETUA KELUARGA DAN ISI RUMAH
LEMBAGA ZAKAT SELANGOR
Bangunan Zakat Selangor, 3-0-1, Presint ALAMi, Pusat Perniagaan Worldwide 2, Persiaran Akuatik, Seksyen 13, 40100 Shah Alam, Selangor Darul Ehsan.
Tel: 03-8314 2222 . Faks: 03-8314 2233/2244 . http://www.zakatselangor.com.my . Talian Zakat Selangor: 1 300 88 4343

1. MAKLUMAT KETUA KELUARGA & PASANGAN

Status *Pendapatan
Butiran Ketua Keluarga/Pasangan Sumber Pendapatan Sektor Pekerjaan Nama Majikan
Jawatan (RM)
Penggajian Kerajaan Swasta Tetap
Ketua Keluarga

Nama :
Sumbangan Badan Berkanun Kontrak
keluarga/individu/
No KP : Institusi Kerja Sendiri
Sementara
Jenis Pekerjaan:
Bekerja Tidak Bekerja Sumbangan Agensi

Penggajian Kerajaan Swasta Tetap

Nama :
Pasangan

Sumbangan Badan Berkanun Kontrak

keluarga/individu/
No KP : Institusi Kerja Sendiri
Sementara
Jenis Pekerjaan:
Bekerja Tidak Bekerja Sumbangan Agensi

2. MAKLUMAT ISI RUMAH BEKERJA (Boleh menggunakan lebih dari satu borang jika ruangan tidak mencukupi)

Butiran Tanggungan yang Bekerja/ Status *Pendapatan

Bil Sumber Pendapatan Sektor Pekerjaan Nama Majikan
Berpendapatan Jawatan (RM)

Penggajian Kerajaan Swasta Tetap

Nama :
Sumbangan Badan Berkanun Kontrak
1. keluarga/individu/
Institusi Kerja Sendiri
No. K/P : Sementara
Sumbangan Agensi Jenis Pekerjaan:

Penggajian Kerajaan Swasta Tetap

Nama :
Sumbangan Badan Berkanun Kontrak
2. keluarga/individu/
Institusi Kerja Sendiri
No. K/P : Jenis Pekerjaan: Sementara
Sumbangan Agensi

Penggajian Kerajaan Swasta Tetap

Nama :
Sumbangan Badan Berkanun Kontrak
3. keluarga/individu/
Institusi Kerja Sendiri
No. K/P : Sementara
Sumbangan Agensi Jenis Pekerjaan:

*Lampirkan slip gaji/pendapatan (Jika ada)

3. PERAKUAN KETUA KELUARGA

Dengan nama Allah S.W.T, saya mengesahkan bahawa segala maklumat dan data yang diberikan di dalam Borang Permohonan Agihan dan lampiran adalah
BENAR, TEPAT, LENGKAP dan TERKINI.
Saya dengan ini bersetuju memberi persetujuan secara nyata (explicit consent) kepada Zakat Selangor untuk mengumpul, memproses, menggunakan
data peribadi saya dan tanggungan saya (jika ada) bagi tujuan pentadbiran, kajian, dakwah, promosi dan aktiviti-aktiviti lain berkaitan fungsi Zakat
Selangor seperti yang dinyatakan di dalam Notis Privasi Zakat Selangor di https://www.zakatselangor.com.my.

Tarikh : Tandatangan/Cap Jari:

4. PENGESAHAN
Pengesahan ini boleh dilakukan oleh Wakil Rakyat/Penghulu/ Ketua Kampung/Ketua Penduduk/Nazir Masjid/Pengerusi Surau/Penolong Amil Kariah/Pegawai
Gred A/Ketua Operasi Agihan Daerah LZS/Ketua Jabatan LZS/Pengurus LZS/Ketua Cawangan LZS.
Jawatan : * Ulasan Penandatangan :
Nama :

No. Telefon :

Tarikh : Tandatangan/Cop : @4117