SURAT PERMOHONAN IZIN

Kepada Yth
Bapak Kepala MTsN 1 Luwu
Di.
Tempat
Dengan Hormat dengan ini saya mengajukan permohonan izin/cuti kepada bapak kepala Madrasah
untuk keperluan:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Selama . . . . . . . . Hari, terhitung mulai tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . .. 20….. s/d . . . . . . . . . . . . . . . 20…..

jadwal mengajar saya pada hari/kelas/jam.

Hari. . . . . . . . Jam . . . . . . . . . . . . . Kelas . . . . . . . . . . .

Hari. . . . . . . . Jam . . . . . . . . . . . . . Kelas . . . . . . . . . . .

Hari. . . . . . . . Jam . . . . . . . . . . . . . Kelas . . . . . . . . . . .

Hari. . . . . . . . Jam . . . . . . . . . . . . . Kelas . . . . . . . . . . .

Hari. . . . . . . . Jam . . . . . . . . . . . . . Kelas . . . . . . . . . . .

Hari. . . . . . . . Jam . . . . . . . . . . . . . Kelas . . . . . . . . . . .

Hari. . . . . . . . Jam . . . . . . . . . . . . . Kelas . . . . . . . . . . .

Hari. . . . . . . . Jam . . . . . . . . . . . . . Kelas . . . . . . . . . . .

Dan akan di gantikan oleh

Nama :

NIP/NPK :

Guru Mapel :

Demikian surat permohonan ini saya buat untuk dipertimbangkan, atas perhatiannya saya ucapkan
terima kasih.

Guru Pengganti Guru Pemohon

( ) ( )
NIP/NPK: NIP/NPK:

Tanggapan Kepala Madarasah:

Di setujui/tidak setujui/tangguhkan*, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.......................................................................................

................................................

Belopa,……………………20
Kepala MTsN 1 Luwu

Drs. H. Nurdin, MM
196712312005011044

*Coret yang tidak perlu