Alamat : ……………………………………………………… Nama Guru : ……………………………………………………… NIP : ……………………………………………………… NUPTK / NRG : ………………………………/ …………………….. Sertifikasi Guru : Tahun ………. Mapel …………………………… Jenis Guru : Guru Mapel/Guru BK* Mapel yang diampu : 1. …………………………………………………... 2. ………………………………………………….. Tugas Tambahan : 1. ………………………………………………….. 2. ………………………………………………….. Jml Jampel/bimbingan : ………….Jampel / …..…….siswa
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH KABUPATEN LAMONGAN Jl. Kombes Pol M. Duryat No 7 Telp. 0322-3326616 Email: cabdindik.lamongan@gmail.com LAMONGAN 2018