Malang, September 2023

Kepada
Yth. BAPAK KEPALA DINAS
Perihal : Lamaran Pekerjaan KESEHATAN KABUPATEN
MALANG
di
KEPANJEN

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama (tanpa gelar) :
Tempat, tanggal lahir : , Usia: tahun bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *
Formasi yang dilamar : Tenaga BLUD Puskesmas
Jabatan yang dilamar :
Unit Kerja Penempatan :
Kualifikasi Pendidikan :
Alamat sesuai KTP :

Nomor HP/WA :

Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak Kepala Dinas

Kesehatan Kabupaten Malang untuk dapatnya diterima sebagai Tenaga BLUD
Puskesmas di lingkungan Pemerintah Kabupaten Malang. Sebagai bahan pertimbangan,
bersama ini saya lampirkan dokumen yang diunggah melalui laman https://:

1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik/Surat Keterangan telah melakukan rekaman

kependudukan yang dikeluarkan Dispendukcapil wilayah setempat;
2. Pas Foto Close Up terbaru dan berwarna, latar belakang merah polos, menghadap
kedepan tampak wajah;
3. Ijazah asli sesuai kualifikasi pendidikan;
4. Transkrip nilai asli sesuai kualifikasi pendidikan;
5. Surat Pernyataan sesuai persyaratan instansi;
6. STR yang masih berlaku (bagi tenaga kesehatan)
7. Surat Rekomendasi / Surat Keterangan / SK Penugasan / Sertifikat Kompetensi /
Sertifikat Pendukung lainnya (disebutkan sesuai dengan yang dipersyaratkan)

Demikian surat permohonan ini dan atas perhatiannya, saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

ditandatangani
(nama lengkap tanpa gelar)

*coret yang tidak perlu