G.E.L.I.

S
Internet Tanpa Batas | Pantang Buffering

Jl. Laut Patrol Lor, Blok Benda

RT/RW : 010/004
Patrol, Indramayu 45258
Telp. +62 811-222-890

FORMULIR PENDAFTARAN INTERNET

DATA PELANGGAN

Jenis Pendaftaran : Baru Perubahan

Tanggal Registrasi : ………………..……….………………… Aktivasi : ………………….……………………………….

ID Pelanggan : ………………………………………………………..… Password : 1234567890

Nama Pelanggan : …………………………………………………………………………………………………………………

Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………………………………………….

No. KTP : ………………………………………………………………………………………………………………….

Nama Perusahaan : ………………………………………………………………………………………………………………….

No. Telp : ………………………………………………………………………………………………………………….

Email : ………………………………………………………………………………………………………………….

Alamat Pemasangan : ………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………….

KEBUTUHAN LAYANAN

Media Koneksi Jenis Layanan

Wireless Radio Dedicated 1 : 1

Fiber Optic Broadband 1 : 4

Speed Internet
3 Mbps 7 Mbps 20 Mbps …………….…………..
5 Mbps 10 Mbps 50 Mbps Rp. ……………………………

T.T.D / Paraf S&K. Dengan ini menyatakan bahwa semua keterangan yg diisi adalah benar,
serta menerima dan bersedia untuk terikat oleh seluruh KETENTUAN
berlangganan yg ditetapkan oleh GELIS. . Dan dengan ini memberikan
wewenang kepada pihak GELIS untuk melakukan penagihan untuk segala biaya
dan layanan yang digunakan pelanggan. Segala bentuk perbaikan akan menjadi
Pelanggan tanggung jawab GELIS dan bila terjadi penggantian perangkat wireless router
yang rusak disebabkan karena faktor alam maka pelanggan bersedia dikenakan
biaya penggantian perangkat wireless router baru.