SURAT KUASA PENDEBETAN REKENING

Jangan menandatangani formulir dalam keadaan kosong

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ________________________________________
Alamat : ________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________

Pemilik rekening di BANK PANIN nomor : ____________________________________

Dengan ini memberi kuasa kepada PT BANK PANIN Tbk Cabang PALMERAH, JAKARTA

KHUSUS

Untuk dan atas nama pemberi kuasa mendebet dan memindah-bukukan dari rekening tersebut diatas selama dananya
mencukupi, kepada PT. PANIN DAI-ICHI LIFE.

Sebesar nominal yang akan didebet sesuai instruksi untuk setiap kali pendebetan setiap bulannya.

Surat kuasa ini berlaku sampai dengan adanya pembatalan tertulis dari pemberi kuasa.

Segala kerugian, kesalahan yang timbul pada pemindah-bukuan, penolakan pemindah-bukuan, kesalah-rincian tagihan
tidak menjadi tanggung jawab PT BANK PANIN Tbk.

Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan dimana dan bilamana diperlukan.

Jakarta, ___________________

Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,

Meterai Rp 6.000
Materai Rp 10.000,-

_____________________ ____________________
Panin Bank – Palmerah

No. Polis / SPAJ : Tanggal Verifikasi :

Pemegang Polis SOA

Tanda Tangan & Nama Jelas Tanda Tangan & Nama Jelas