FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA

LBKO 2022

Puskesmas : Rangkah
Kecamatan : Tambaksari
Kota : Surabaya
Propinsi : JawaTimur
Bulan Laporan : Januari

No Uraian Jumlah
1 Pendataan Kelompok Olah Raga Kelompok Komulatif Orang Komulatif
a. Kelompok atau kelas ibu hamil 0 0 0 0
b. Kelompok sekolah melalui UKS 0 0 0 0
c. Kelompok jamaah haji 0 0 0 0
d. Kelompok pekerja 0 0 0 0
e. Kelompok lanjut usia 6 180 180 180
f. Kelompok olahraga lainnya 1 32 32 32
2 Pembinaan Kelompok Olah Raga
Kelompok Komulatif Orang Komulatif
A. Pemeriksaan Kesehatan
a. Kelompok atau kelas ibu hamil 0 0 0 0
b. Kelompok sekolah melalui UKS 0 0 0 0
c. Kelompok jamaah haji 0 0 0 0
d. Kelompok pekerja 0 0 0 0
e. Kelompok lanjut usia 6 180 180 180
f. Kelompok olahraga lainnya 1 32 32 32
B. Penyuluhan Kesehatan Kelompok Komulatif Orang Komulatif
a. Kelompok atau kelas ibu hamil 0 0 0 0
b. Kelompok sekolah melalui UKS 0 0 0 0
c. Kelompok jamaah haji 0 0 0 0
d. Kelompok pekerja 0 0 0 0
e. Kelompok lanjut usia 6 180 180 180
f. Kelompok olahraga lainnya 1 32 32 32
3 Pelayanan Kesehatan Olah Raga Orang Komulatif
a. Konsultasi kesehatan olahraga 0 0
b. Pengukuran tingkat kebugaran jasmani 1 32
c. Penanganan cidera olahraga akut 0 0
d. Pelayanan kesehatan pada event olahraga 0 0

Keterangan :
Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan

Mengetahui Surabaya, 03 Februari 2022

Kepala Puskesmas Pemegang Program
Kesehatan Olahraga

dr. Dwiastuti Setyorini Yuyun Dewi Delvia, A.Md.Kep

NIP. 19780718 200604 2 017
 FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA
LBKO 2022

Puskesmas : Rangkah
Kecamatan : Tambaksari
Kota : Surabaya
Propinsi : JawaTimur
Bulan Laporan : Februari

No Uraian Jumlah
1 Pendataan Kelompok Olah Raga Kelompok Komulatif Orang Komulatif
a. Kelompok atau kelas ibu hamil 0 0 0 0
b. Kelompok sekolah melalui UKS 0 0 0 0
c. Kelompok jamaah haji 0 0 0 0
d. Kelompok pekerja 0 0 0 0
e. Kelompok lanjut usia 0 180 180 180
f. Kelompok olahraga lainnya 1 35 67 67
2 Pembinaan Kelompok Olah Raga
Kelompok Komulatif Orang Komulatif
A. Pemeriksaan Kesehatan
a. Kelompok atau kelas ibu hamil 0 0 0 0
b. Kelompok sekolah melalui UKS 0 0 0 0
c. Kelompok jamaah haji 0 0 0 0
d. Kelompok pekerja 0 0 0 0
e. Kelompok lanjut usia 0 180 180 180
f. Kelompok olahraga lainnya 1 32 67 67
B. Penyuluhan Kesehatan Kelompok Komulatif Orang Komulatif
a. Kelompok atau kelas ibu hamil 0 0 0 0
b. Kelompok sekolah melalui UKS 0 0 0 0
c. Kelompok jamaah haji 0 0 0 0
d. Kelompok pekerja 0 0 0 0
e. Kelompok lanjut usia 0 180 180 180
f. Kelompok olahraga lainnya 1 35 67 67
3 Pelayanan Kesehatan Olah Raga Orang Komulatif
a. Konsultasi kesehatan olahraga 0 0
b. Pengukuran tingkat kebugaran jasmani 1 35
c. Penanganan cidera olahraga akut 0 0
d. Pelayanan kesehatan pada event olahraga 0 0

Keterangan :
Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan

Mengetahui Surabaya, 05 Maret 2022

Kepala Puskesmas Pemegang Program
Kesehatan Olahraga

dr. Dwiastuti Setyorini Yuyun Dewi Delvia, A.Md.Kep

NIP. 19780718 200604 2 017
 FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA
LBKO 2022

Puskesmas :
Kecamatan :
Kota : Surabaya
Propinsi : JawaTimur
Bulan Laporan : maret

No Uraian Jumlah
1 Pendataan Kelompok Olah Raga Kelompok Komulatif Orang Komulatif
a. Kelompok atau kelas ibu hamil
b. Kelompok sekolah melalui UKS
c. Kelompok jamaah haji
d. Kelompok pekerja
e. Kelompok lanjut usia
f. Kelompok olahraga lainnya
2 Pembinaan Kelompok Olah Raga
Kelompok Komulatif Orang Komulatif
A. Pemeriksaan Kesehatan
a. Kelompok atau kelas ibu hamil
b. Kelompok sekolah melalui UKS
c. Kelompok jamaah haji
d. Kelompok pekerja
e. Kelompok lanjut usia
f. Kelompok olahraga lainnya
B. Penyuluhan Kesehatan Kelompok Komulatif Orang Komulatif
a. Kelompok atau kelas ibu hamil
b. Kelompok sekolah melalui UKS
c. Kelompok jamaah haji
d. Kelompok pekerja
e. Kelompok lanjut usia
f. Kelompok olahraga lainnya
3 Pelayanan Kesehatan Olah Raga Orang Komulatif
a. Konsultasi kesehatan olahraga 0 0
b. Pengukuran tingkat kebugaran jasmani 0 0
c. Penanganan cidera olahraga akut 0 0
d. Pelayanan kesehatan pada event olahraga 0 0

Keterangan :
Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan

Mengetahui Surabaya,
Kepala Puskesmas Pemegang Program
Kesehatan Olahraga
 FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA
LBKO 2022

Puskesmas :
Kecamatan :
Kota : Surabaya
Propinsi : JawaTimur
Bulan Laporan : April

No Uraian Jumlah
1 Pendataan Kelompok Olah Raga Kelompok Komulatif Orang Komulatif
a. Kelompok atau kelas ibu hamil
b. Kelompok sekolah melalui UKS
c. Kelompok jamaah haji
d. Kelompok pekerja
e. Kelompok lanjut usia
f. Kelompok olahraga lainnya
2 Pembinaan Kelompok Olah Raga
Kelompok Komulatif Orang Komulatif
A. Pemeriksaan Kesehatan
a. Kelompok atau kelas ibu hamil
b. Kelompok sekolah melalui UKS
c. Kelompok jamaah haji
d. Kelompok pekerja
e. Kelompok lanjut usia
f. Kelompok olahraga lainnya
B. Penyuluhan Kesehatan Kelompok Komulatif Orang Komulatif
a. Kelompok atau kelas ibu hamil
b. Kelompok sekolah melalui UKS
c. Kelompok jamaah haji
d. Kelompok pekerja
e. Kelompok lanjut usia
f. Kelompok olahraga lainnya
3 Pelayanan Kesehatan Olah Raga Orang Komulatif
a. Konsultasi kesehatan olahraga 0 0
b. Pengukuran tingkat kebugaran jasmani 0 0
c. Penanganan cidera olahraga akut 0 0
d. Pelayanan kesehatan pada event olahraga 0 0

Keterangan :
Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan

Mengetahui Surabaya,
Kepala Puskesmas Pemegang Program
Kesehatan Olahraga
 FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA
LBKO 2022

Puskesmas :
Kecamatan :
Kota : Surabaya
Propinsi : JawaTimur
Bulan Laporan : Mei

No Uraian Jumlah
1 Pendataan Kelompok Olah Raga Kelompok Komulatif Orang Komulatif
a. Kelompok atau kelas ibu hamil
b. Kelompok sekolah melalui UKS
c. Kelompok jamaah haji
d. Kelompok pekerja
e. Kelompok lanjut usia
f. Kelompok olahraga lainnya
2 Pembinaan Kelompok Olah Raga
Kelompok Komulatif Orang Komulatif
A. Pemeriksaan Kesehatan
a. Kelompok atau kelas ibu hamil
b. Kelompok sekolah melalui UKS
c. Kelompok jamaah haji
d. Kelompok pekerja
e. Kelompok lanjut usia
f. Kelompok olahraga lainnya
B. Penyuluhan Kesehatan Kelompok Komulatif Orang Komulatif
a. Kelompok atau kelas ibu hamil
b. Kelompok sekolah melalui UKS
c. Kelompok jamaah haji
d. Kelompok pekerja
e. Kelompok lanjut usia
f. Kelompok olahraga lainnya
3 Pelayanan Kesehatan Olah Raga Orang Komulatif
a. Konsultasi kesehatan olahraga 0 0
b. Pengukuran tingkat kebugaran jasmani 0 0
c. Penanganan cidera olahraga akut 0 0
d. Pelayanan kesehatan pada event olahraga 0 0

Keterangan :
Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan

Mengetahui Surabaya,
Kepala Puskesmas Pemegang Program
Kesehatan Olahraga
 FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA
LBKO 2022

Puskesmas :
Kecamatan :
Kota : Surabaya
Propinsi : JawaTimur
Bulan Laporan : JUNI

No Uraian Jumlah
1 Pendataan Kelompok Olah Raga Kelompok Komulatif Orang Komulatif
a. Kelompok atau kelas ibu hamil
b. Kelompok sekolah melalui UKS
c. Kelompok jamaah haji
d. Kelompok pekerja
e. Kelompok lanjut usia
f. Kelompok olahraga lainnya
2 Pembinaan Kelompok Olah Raga
Kelompok Komulatif Orang Komulatif
A. Pemeriksaan Kesehatan
a. Kelompok atau kelas ibu hamil
b. Kelompok sekolah melalui UKS
c. Kelompok jamaah haji
d. Kelompok pekerja
e. Kelompok lanjut usia
f. Kelompok olahraga lainnya
B. Penyuluhan Kesehatan Kelompok Komulatif Orang Komulatif
a. Kelompok atau kelas ibu hamil
b. Kelompok sekolah melalui UKS
c. Kelompok jamaah haji
d. Kelompok pekerja
e. Kelompok lanjut usia
f. Kelompok olahraga lainnya
3 Pelayanan Kesehatan Olah Raga Orang Komulatif
a. Konsultasi kesehatan olahraga 0 0
b. Pengukuran tingkat kebugaran jasmani 0 0
c. Penanganan cidera olahraga akut 0 0
d. Pelayanan kesehatan pada event olahraga 0 0

Keterangan :
Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan

Mengetahui Surabaya,
Kepala Puskesmas Pemegang Program
Kesehatan Olahraga
 FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA
LBKO 2022

Puskesmas :
Kecamatan :
Kota : Surabaya
Propinsi : JawaTimur
Bulan Laporan : JULI

No Uraian Jumlah
1 Pendataan Kelompok Olah Raga Kelompok Komulatif Orang Komulatif
a. Kelompok atau kelas ibu hamil
b. Kelompok sekolah melalui UKS
c. Kelompok jamaah haji
d. Kelompok pekerja
e. Kelompok lanjut usia
f. Kelompok olahraga lainnya
2 Pembinaan Kelompok Olah Raga
Kelompok Komulatif Orang Komulatif
A. Pemeriksaan Kesehatan
a. Kelompok atau kelas ibu hamil
b. Kelompok sekolah melalui UKS
c. Kelompok jamaah haji
d. Kelompok pekerja
e. Kelompok lanjut usia
f. Kelompok olahraga lainnya
B. Penyuluhan Kesehatan Kelompok Komulatif Orang Komulatif
a. Kelompok atau kelas ibu hamil
b. Kelompok sekolah melalui UKS
c. Kelompok jamaah haji
d. Kelompok pekerja
e. Kelompok lanjut usia
f. Kelompok olahraga lainnya
3 Pelayanan Kesehatan Olah Raga Orang Komulatif
a. Konsultasi kesehatan olahraga 0 0
b. Pengukuran tingkat kebugaran jasmani 0 0
c. Penanganan cidera olahraga akut 0 0
d. Pelayanan kesehatan pada event olahraga 0 0

Keterangan :
Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan

Mengetahui Surabaya,
Kepala Puskesmas Pemegang Program
Kesehatan Olahraga
 FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA
LBKO 2022

Puskesmas :
Kecamatan :
Kota : Surabaya
Propinsi : JawaTimur
Bulan Laporan : Agustus

No Uraian Jumlah
1 Pendataan Kelompok Olah Raga Kelompok Komulatif Orang Komulatif
a. Kelompok atau kelas ibu hamil
b. Kelompok sekolah melalui UKS
c. Kelompok jamaah haji
d. Kelompok pekerja
e. Kelompok lanjut usia
f. Kelompok olahraga lainnya
2 Pembinaan Kelompok Olah Raga
Kelompok Komulatif Orang Komulatif
A. Pemeriksaan Kesehatan
a. Kelompok atau kelas ibu hamil
b. Kelompok sekolah melalui UKS
c. Kelompok jamaah haji
d. Kelompok pekerja
e. Kelompok lanjut usia
f. Kelompok olahraga lainnya
B. Penyuluhan Kesehatan Kelompok Komulatif Orang Komulatif
a. Kelompok atau kelas ibu hamil
b. Kelompok sekolah melalui UKS
c. Kelompok jamaah haji
d. Kelompok pekerja
e. Kelompok lanjut usia
f. Kelompok olahraga lainnya
3 Pelayanan Kesehatan Olah Raga Orang Komulatif
a. Konsultasi kesehatan olahraga 0 0
b. Pengukuran tingkat kebugaran jasmani 0 0
c. Penanganan cidera olahraga akut 0 0
d. Pelayanan kesehatan pada event olahraga 0 0

Keterangan :
Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan

Mengetahui Surabaya,
Kepala Puskesmas Pemegang Program
Kesehatan Olahraga
 FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA
LBKO 2022

Puskesmas :
Kecamatan :
Kota : Surabaya
Propinsi : JawaTimur
Bulan Laporan : September

No Uraian Jumlah
1 Pendataan Kelompok Olah Raga Kelompok Komulatif Orang Komulatif
a. Kelompok atau kelas ibu hamil
b. Kelompok sekolah melalui UKS
c. Kelompok jamaah haji
d. Kelompok pekerja
e. Kelompok lanjut usia
f. Kelompok olahraga lainnya
2 Pembinaan Kelompok Olah Raga
Kelompok Komulatif Orang Komulatif
A. Pemeriksaan Kesehatan
a. Kelompok atau kelas ibu hamil
b. Kelompok sekolah melalui UKS
c. Kelompok jamaah haji
d. Kelompok pekerja
e. Kelompok lanjut usia
f. Kelompok olahraga lainnya
B. Penyuluhan Kesehatan Kelompok Komulatif Orang Komulatif
a. Kelompok atau kelas ibu hamil
b. Kelompok sekolah melalui UKS
c. Kelompok jamaah haji
d. Kelompok pekerja
e. Kelompok lanjut usia
f. Kelompok olahraga lainnya
3 Pelayanan Kesehatan Olah Raga Orang Komulatif
a. Konsultasi kesehatan olahraga 0 0
b. Pengukuran tingkat kebugaran jasmani 0 0
c. Penanganan cidera olahraga akut 0 0
d. Pelayanan kesehatan pada event olahraga 0 0

Keterangan :
Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan

Mengetahui Surabaya,
Kepala Puskesmas Pemegang Program
Kesehatan Olahraga
 FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA
LBKO 2022

Puskesmas :
Kecamatan :
Kota : Surabaya
Propinsi : JawaTimur
Bulan Laporan : Oktober

No Uraian Jumlah
1 Pendataan Kelompok Olah Raga Kelompok Komulatif Orang
a. Kelompok atau kelas ibu hamil
b. Kelompok sekolah melalui UKS
c. Kelompok jamaah haji
d. Kelompok pekerja
e. Kelompok lanjut usia
f. Kelompok olahraga lainnya
2 Pembinaan Kelompok Olah Raga
Kelompok Komulatif Orang
A. Pemeriksaan Kesehatan
a. Kelompok atau kelas ibu hamil
b. Kelompok sekolah melalui UKS
c. Kelompok jamaah haji
d. Kelompok pekerja
e. Kelompok lanjut usia
f. Kelompok olahraga lainnya
B. Penyuluhan Kesehatan Kelompok Komulatif Orang
a. Kelompok atau kelas ibu hamil
b. Kelompok sekolah melalui UKS
c. Kelompok jamaah haji
d. Kelompok pekerja
e. Kelompok lanjut usia
f. Kelompok olahraga lainnya
3 Pelayanan Kesehatan Olah Raga Orang Komulatif
a. Konsultasi kesehatan olahraga 0 0
b. Pengukuran tingkat kebugaran jasmani 0 0
c. Penanganan cidera olahraga akut 0 0
d. Pelayanan kesehatan pada event olahraga 0 0

Keterangan :
Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan
 Mengetahui Surabaya,
Kepala Puskesmas Pemegang Program
Kesehatan Olahraga
A

h
Komulatif

Komulatif

Komulatif

Komulatif
0
0
0
0
 ang Program
atan Olahraga
 FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA
LBKO 2022

Puskesmas :
Kecamatan :
Kota : Surabaya
Propinsi : JawaTimur
Bulan Laporan : Nopember

No Uraian Jumlah
1 Pendataan Kelompok Olah Raga Kelompok Komulatif Orang Komulatif
a. Kelompok atau kelas ibu hamil
b. Kelompok sekolah melalui UKS
c. Kelompok jamaah haji
d. Kelompok pekerja
e. Kelompok lanjut usia
f. Kelompok olahraga lainnya
2 Pembinaan Kelompok Olah Raga
Kelompok Komulatif Orang Komulatif
A. Pemeriksaan Kesehatan
a. Kelompok atau kelas ibu hamil
b. Kelompok sekolah melalui UKS
c. Kelompok jamaah haji
d. Kelompok pekerja
e. Kelompok lanjut usia
f. Kelompok olahraga lainnya
B. Penyuluhan Kesehatan Kelompok Komulatif Orang Komulatif
a. Kelompok atau kelas ibu hamil
b. Kelompok sekolah melalui UKS
c. Kelompok jamaah haji
d. Kelompok pekerja
e. Kelompok lanjut usia
f. Kelompok olahraga lainnya
3 Pelayanan Kesehatan Olah Raga Orang Komulatif
a. Konsultasi kesehatan olahraga 0 0
b. Pengukuran tingkat kebugaran jasmani 0 0
c. Penanganan cidera olahraga akut 0 0
d. Pelayanan kesehatan pada event olahraga 0 0

Keterangan :
Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan

Mengetahui Surabaya,
Kepala Puskesmas Pemegang Program
Kesehatan Olahraga
 FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA
LBKO 2022

Puskesmas :
Kecamatan :
Kota : Surabaya
Propinsi : JawaTimur
Bulan Laporan : Desember

No Uraian Jumlah
1 Pendataan Kelompok Olah Raga Kelompok Komulatif Orang Komulatif
a. Kelompok atau kelas ibu hamil
b. Kelompok sekolah melalui UKS
c. Kelompok jamaah haji
d. Kelompok pekerja
e. Kelompok lanjut usia
f. Kelompok olahraga lainnya
2 Pembinaan Kelompok Olah Raga
Kelompok Komulatif Orang Komulatif
A. Pemeriksaan Kesehatan
a. Kelompok atau kelas ibu hamil
b. Kelompok sekolah melalui UKS
c. Kelompok jamaah haji
d. Kelompok pekerja
e. Kelompok lanjut usia
f. Kelompok olahraga lainnya
B. Penyuluhan Kesehatan Kelompok Komulatif Orang Komulatif
a. Kelompok atau kelas ibu hamil
b. Kelompok sekolah melalui UKS
c. Kelompok jamaah haji
d. Kelompok pekerja
e. Kelompok lanjut usia
f. Kelompok olahraga lainnya
3 Pelayanan Kesehatan Olah Raga Orang Komulatif
a. Konsultasi kesehatan olahraga 0 0
b. Pengukuran tingkat kebugaran jasmani 0 0
c. Penanganan cidera olahraga akut 0 0
d. Pelayanan kesehatan pada event olahraga 0 0

Keterangan :
Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan

Mengetahui Surabaya,
Kepala Puskesmas Pemegang Program
Kesehatan Olahraga