FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA

LBKO 2022

Puskesmas : Kedurus
Kecamatan : Karangpilang
Kota : Surabaya
Propinsi : JawaTimur
Bulan Laporan: Januari

No Uraian Jumlah
1 Pendataan Kelompok Olah Raga Kelompok Komulatif Orang Komulatif
a. Kelompok atau kelas ibu hamil 7 7 20 20
b. Kelompok sekolah melalui UKS 31 31 9987 9987
c. Kelompok jamaah haji 1 1 100 100
d. Kelompok pekerja 4 4 143 143
e. Kelompok lanjut usia 16 16 320 320
f. Kelompok olahraga lainnya 2 2 40 40
2 Pembinaan Kelompok Olah Raga
Kelompok Komulatif Orang Komulatif
A. Pemeriksaan Kesehatan
a. Kelompok atau kelas ibu hamil 0 0 0 0
b. Kelompok sekolah melalui UKS 0 0 0 0
c. Kelompok jamaah haji 0 0 0 0
d. Kelompok pekerja 0 0 0 0
e. Kelompok lanjut usia 16 16 320 320
f. Kelompok olahraga lainnya 0 0 0 0
B. Penyuluhan Kesehatan Kelompok Komulatif Orang Komulatif
a. Kelompok atau kelas ibu hamil 0 0 0 0
b. Kelompok sekolah melalui UKS 5 5 100 100
c. Kelompok jamaah haji 0 0 0 0
d. Kelompok pekerja 0 0 0 0
e. Kelompok lanjut usia 16 16 320 320
f. Kelompok olahraga lainnya 0 0 0 0
3 Pelayanan Kesehatan Olah Raga Orang Komulatif
a. Konsultasi kesehatan olahraga 0 0
b. Pengukuran tingkat kebugaran jasmani 0 0
c. Penanganan cidera olahraga akut 0 0
d. Pelayanan kesehatan pada event olahraga 0 0

Keterangan :
Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan

Mengetahui Surabaya, 5 Februari 2022

Kepala Puskesmas Pemegang Program
Kesehatan Olahraga
 dr. Ratnaika Wahdini Nilananda Tunjung P
Pembina Utama Muda
NIP. 19680104 200212 2 002
 FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA
LBKO 2022

Puskesmas : Kedurus
Kecamatan : Karangpilang
Kota : Surabaya
Propinsi : JawaTimur
Bulan Laporan: Februari

No Uraian Jumlah
1 Pendataan Kelompok Olah Raga Kelompok Komulatif Orang Komulatif
a. Kelompok atau kelas ibu hamil 0 7 20 20
b. Kelompok sekolah melalui UKS 0 31 9987 9987
c. Kelompok jamaah haji 0 1 100 100
d. Kelompok pekerja 0 4 143 143
e. Kelompok lanjut usia 0 16 320 320
f. Kelompok olahraga lainnya 0 2 40 40
2 Pembinaan Kelompok Olah Raga
Kelompok Komulatif Orang Komulatif
A. Pemeriksaan Kesehatan
a. Kelompok atau kelas ibu hamil 0 0 0 0
b. Kelompok sekolah melalui UKS 0 0 0 0
c. Kelompok jamaah haji 0 0 0 0
d. Kelompok pekerja 0 0 0 0
e. Kelompok lanjut usia 16 16 320 640
f. Kelompok olahraga lainnya 0 0 0 0
B. Penyuluhan Kesehatan Kelompok Komulatif Orang Komulatif
a. Kelompok atau kelas ibu hamil 0 0 0 0
b. Kelompok sekolah melalui UKS 0 5 0 100
c. Kelompok jamaah haji 0 0 0 0
d. Kelompok pekerja 0 0 0 0
e. Kelompok lanjut usia 16 16 320 640
f. Kelompok olahraga lainnya 0 0 0 0
3 Pelayanan Kesehatan Olah Raga Orang Komulatif
a. Konsultasi kesehatan olahraga 0 0
b. Pengukuran tingkat kebugaran jasmani 0 0
c. Penanganan cidera olahraga akut 0 0
d. Pelayanan kesehatan pada event olahraga 0 0

Keterangan :
Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan

Mengetahui Surabaya, 5 Maret 2022

Kepala Puskesmas Pemegang Program
Kesehatan Olahraga
 dr. Ratnaika Wahdini Nilananda Tunjung P
Pembina Utama Muda
NIP. 19680104 200212 2 002
 FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA
LBKO 2022

Puskesmas : Kedurus
Kecamatan : Karangpilang
Kota : Surabaya
Propinsi : JawaTimur
Bulan Laporan: Maret

No Uraian Jumlah
1 Pendataan Kelompok Olah Raga Kelompok Komulatif Orang Komulatif
a. Kelompok atau kelas ibu hamil 0 7 20 20
b. Kelompok sekolah melalui UKS 0 31 9987 9987
c. Kelompok jamaah haji 0 1 100 100
d. Kelompok pekerja 0 4 143 143
e. Kelompok lanjut usia 0 16 320 320
f. Kelompok olahraga lainnya 0 2 40 40
2 Pembinaan Kelompok Olah Raga
Kelompok Komulatif Orang Komulatif
A. Pemeriksaan Kesehatan
a. Kelompok atau kelas ibu hamil 0 0 0 0
b. Kelompok sekolah melalui UKS 0 0 0 0
c. Kelompok jamaah haji 0 0 0 0
d. Kelompok pekerja 0 0 0 0
e. Kelompok lanjut usia 0 16 0 640
f. Kelompok olahraga lainnya 0 0 0 0
B. Penyuluhan Kesehatan Kelompok Komulatif Orang Komulatif
a. Kelompok atau kelas ibu hamil 0 0 0 0
b. Kelompok sekolah melalui UKS 9 14 800 900
c. Kelompok jamaah haji 0 0 0 0
d. Kelompok pekerja 0 0 0 0
e. Kelompok lanjut usia 0 16 0 640
f. Kelompok olahraga lainnya 0 0 0 0
3 Pelayanan Kesehatan Olah Raga Orang Komulatif
a. Konsultasi kesehatan olahraga 0 0
b. Pengukuran tingkat kebugaran jasmani 0 0
c. Penanganan cidera olahraga akut 0 0
d. Pelayanan kesehatan pada event olahraga 0 0

Keterangan :
Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan

Mengetahui Surabaya, 5 April 2022

Kepala Puskesmas Pemegang Program
Kesehatan Olahraga

dr. Ratnaika Wahdini Nilananda Tunjung P

 Pembina Utama Muda
NIP. 19680104 200212 2 002
 FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA
LBKO 2022

Puskesmas : Kedurus
Kecamatan : Karangpilang
Kota : Surabaya
Propinsi : JawaTimur
Bulan Laporan: April

No Uraian Jumlah
1 Pendataan Kelompok Olah Raga Kelompok Komulatif Orang Komulatif
a. Kelompok atau kelas ibu hamil 0 7 20 20
b. Kelompok sekolah melalui UKS 0 31 9987 9987
c. Kelompok jamaah haji 0 1 100 100
d. Kelompok pekerja 0 4 143 143
e. Kelompok lanjut usia 0 16 320 320
f. Kelompok olahraga lainnya 0 2 40 40
2 Pembinaan Kelompok Olah Raga
Kelompok Komulatif Orang Komulatif
A. Pemeriksaan Kesehatan
a. Kelompok atau kelas ibu hamil 0 0 0 0
b. Kelompok sekolah melalui UKS 0 0 0 0
c. Kelompok jamaah haji 0 0 0 0
d. Kelompok pekerja 0 0 0 0
e. Kelompok lanjut usia 0 16 0 640
f. Kelompok olahraga lainnya 0 0 0 0
B. Penyuluhan Kesehatan Kelompok Komulatif Orang Komulatif
a. Kelompok atau kelas ibu hamil 0 0 0 0
b. Kelompok sekolah melalui UKS 0 14 0 900
c. Kelompok jamaah haji 0 0 0 0
d. Kelompok pekerja 0 0 0 0
e. Kelompok lanjut usia 0 16 0 640
f. Kelompok olahraga lainnya 0 0 0 0
3 Pelayanan Kesehatan Olah Raga Orang Komulatif
a. Konsultasi kesehatan olahraga 0 0
b. Pengukuran tingkat kebugaran jasmani 0 0
c. Penanganan cidera olahraga akut 0 0
d. Pelayanan kesehatan pada event olahraga 0 0

Keterangan :
Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan

Mengetahui Surabaya, 5 Mei 2022

Kepala Puskesmas Pemegang Program
Kesehatan Olahraga

dr. Ratnaika Wahdini Nilananda Tunjung P

 Pembina Utama Muda
NIP. 19680104 200212 2 002
 LBKO 2022

Puskesmas : Kedurus
Kecamatan : Karangpilang
Kota : Surabaya
Propinsi : JawaTimur
Bulan Laporan: Mei

No Uraian Jumlah
1 Pendataan Kelompok Olah Raga Kelompok Komulatif Orang Komulatif
a. Kelompok atau kelas ibu hamil 0 7 20 20
b. Kelompok sekolah melalui UKS 0 31 9987 9987
c. Kelompok jamaah haji 0 1 100 100
d. Kelompok pekerja 0 4 143 143
e. Kelompok lanjut usia 0 16 320 320
f. Kelompok olahraga lainnya 0 2 0 40
2 Pembinaan Kelompok Olah Raga
Kelompok Komulatif Orang Komulatif
A. Pemeriksaan Kesehatan
a. Kelompok atau kelas ibu hamil 0 0 0 0
b. Kelompok sekolah melalui UKS 0 0 0 0
c. Kelompok jamaah haji 1 1 33 33
d. Kelompok pekerja 0 0 0 0
e. Kelompok lanjut usia 0 16 0 640
f. Kelompok olahraga lainnya 0 0 0 0
B. Penyuluhan Kesehatan Kelompok Komulatif Orang Komulatif
a. Kelompok atau kelas ibu hamil 0 0 0 0
b. Kelompok sekolah melalui UKS 2 16 60 960
c. Kelompok jamaah haji 1 1 33 33
d. Kelompok pekerja 0 0 0 0
e. Kelompok lanjut usia 0 16 0 640
f. Kelompok olahraga lainnya 0 0 0 0
3 Pelayanan Kesehatan Olah Raga Orang Komulatif
a. Konsultasi kesehatan olahraga 0 0
b. Pengukuran tingkat kebugaran jasmani 0 0
c. Penanganan cidera olahraga akut 0 0
d. Pelayanan kesehatan pada event olahraga 0 0

Keterangan :
Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan

Mengetahui Surabaya, 5 Juni 2022

Kepala Puskesmas Pemegang Program
Kesehatan Olahraga

dr. Ratnaika Wahdini Nilananda Tunjung P

Pembina Utama Muda
NIP. 19680104 200212 2 002
 LBKO 2022

Puskesmas : Kedurus
Kecamatan : Karangpilang
Kota : Surabaya
Propinsi : JawaTimur
Bulan Laporan: Juni

No Uraian Jumlah
1 Pendataan Kelompok Olah Raga Kelompok Komulatif Orang Komulatif
a. Kelompok atau kelas ibu hamil 8 8 44 64
b. Kelompok sekolah melalui UKS 0 31 0 9987
c. Kelompok jamaah haji 0 1 0 100
d. Kelompok pekerja 4 4 143 143
e. Kelompok lanjut usia 6 22 550 870
f. Kelompok olahraga lainnya 0 2 0 40
2 Pembinaan Kelompok Olah Raga
Kelompok Komulatif Orang Komulatif
A. Pemeriksaan Kesehatan
a. Kelompok atau kelas ibu hamil 8 8 44 64
b. Kelompok sekolah melalui UKS 0 31 0 0
c. Kelompok jamaah haji 0 1 0 100
d. Kelompok pekerja 4 4 143 143
e. Kelompok lanjut usia 6 22 550 870
f. Kelompok olahraga lainnya 0 2 0 0
B. Penyuluhan Kesehatan Kelompok Komulatif Orang Komulatif
a. Kelompok atau kelas ibu hamil 8 8 44 44
b. Kelompok sekolah melalui UKS 0 16 0 960
c. Kelompok jamaah haji 0 1 0 33
d. Kelompok pekerja 4 4 143 143
e. Kelompok lanjut usia 6 22 550 870
f. Kelompok olahraga lainnya 0 2 0 0
3 Pelayanan Kesehatan Olah Raga Orang Komulatif
a. Konsultasi kesehatan olahraga 0 0
b. Pengukuran tingkat kebugaran jasmani 0 0
c. Penanganan cidera olahraga akut 0 0
d. Pelayanan kesehatan pada event olahraga 0 0

Keterangan :
Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan

Mengetahui Surabaya, 5 Juli 2022

Kepala Puskesmas Pemegang Program
Kesehatan Olahraga

dr. Ratnaika Wahdini Nilananda Tunjung P

Pembina Utama Muda
NIP. 19680104 200212 2 002
 LBKO 2022

Puskesmas : Kedurus
Kecamatan : Karangpilang
Kota : Surabaya
Propinsi : JawaTimur
Bulan Laporan: Juli

No Uraian Jumlah
1 Pendataan Kelompok Olah Raga Kelompok Komulatif Orang Komulatif
a. Kelompok atau kelas ibu hamil 8 8 44 108
b. Kelompok sekolah melalui UKS 0 31 0 9987
c. Kelompok jamaah haji 0 1 0 100
d. Kelompok pekerja 4 4 143 286
e. Kelompok lanjut usia 6 22 550 1,420
f. Kelompok olahraga lainnya 0 2 0 40
2 Pembinaan Kelompok Olah Raga
Kelompok Komulatif Orang Komulatif
A. Pemeriksaan Kesehatan
a. Kelompok atau kelas ibu hamil 8 8 44 108
b. Kelompok sekolah melalui UKS 0 31 0 9987
c. Kelompok jamaah haji 0 1 0 33
d. Kelompok pekerja 4 4 143 286
e. Kelompok lanjut usia 22 22 550 1,420
f. Kelompok olahraga lainnya 0 2 0 0
B. Penyuluhan Kesehatan Kelompok Komulatif Orang Komulatif
a. Kelompok atau kelas ibu hamil 8 8 44 108
b. Kelompok sekolah melalui UKS 0 16 0 960
c. Kelompok jamaah haji 0 1 0 33
d. Kelompok pekerja 4 4 143 286
e. Kelompok lanjut usia 22 22 550 1,420
f. Kelompok olahraga lainnya 0 2 0 0
3 Pelayanan Kesehatan Olah Raga Orang Komulatif
a. Konsultasi kesehatan olahraga 0 0
b. Pengukuran tingkat kebugaran jasmani 0 0
c. Penanganan cidera olahraga akut 0 0
d. Pelayanan kesehatan pada event olahraga 0 0

Keterangan :
Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan

Mengetahui Surabaya, 5 Agustus 2022

Kepala Puskesmas Pemegang Program
Kesehatan Olahraga

dr. Ratnaika Wahdini Nilananda Tunjung P

Pembina Utama Muda
NIP. 19680104 200212 2 002