Data Pribadi

Nama Lengkap NIK Jenis Kelamin1 Tempat Lahir Tanggal Lahir

Arie Wibowo 6472020507870001 Laki-laki Samarinda 05 Juli 1987

Keterangan Isian
Jenis Kelamin1 Laki-Laki Perempuan
 Status Nikah Agama Alamat Nomor Handphone Email

Perum Samarinda
Sudah Menikah Islam 081347247084 arie.wibowo07@gmail.com
Hills C-6
 Lembaga
Jabatan Nomor KK NPWP Bidang
(Nama Perusahaan)

Pertamina Hulu
Panel Operator 6472102902160004 143878395722000 BUMN/BUMD
Mahakam
 Tanggal Lapor Tanggal Kirim
Jenis Laporan
(dd mm yyyy) (dd mm yyyy)

Periodik 30 Juni 2021 30 Juni 2021

Data Keluarga

Nama Hubungan1 Tempat Lahir Tanggal Lahir Jenis Kelamin2

1 Istri Samarinda 09-Sep-90 Perempuan

2 Anak Samarinda 07 Juni 2017 Laki-Laki

Keterangan Isian
Hubungan1 Suami/Istri Anak Lainnya
Jenis Kelamin 2
Laki-Laki Perempuan
 Pekerjaan Alamat

PNS Perum Samarind hills C-6

Tidak bekerja Perum Samarind hills C-6
Jabatan
(diisi dengan jabatan aktif saat ini)

Lembaga
Jabatan Unit Kerja Sub Unit Kerja
(Nama Perusahaan)

1 Pertamina Hulu Mahakam PO PRO

Harta

Tanah/Bangunan

Negara Asal Provinsi Kabupaten / Kota Kecamatan Desa / Kelurahan

Indonesia Kalimantan Timur Samarinda Loa Janan Ilir Rapak Dalam

Samarinda
Indonesia Kalimantan Timur Samarinda
Seberang Mesjid

Indonesia Kalimantan Timur Samarinda Palaran Rawa Makmur

Balikpapan
Indonesia Kalimantan Timur Balikpapan Selatan Sepinggan

Keterangan Isian

Jenis Bukti1 Sertifikat Lainnya

Atas Nama2 PN yang bersangkutan Pasangan / Anak Lainnya
Hibah dengan
Asal Usul Harta3 Sendiri Warisan Hibah tanpa Akta
Akta

Pertanian/
Perkebunan/
Pemanfaatan4 Pemanfaatan Tempat Tinggal Disewakan
Perikanan/
Pertambangan
 Jalan / No Luas Tanah Luas Bangunan Jenis
Nomor Bukti Atas Nama2
(Alamat) (m2) (m2) Bukti1

Perum Samarinda Hills

C-6 140 40 Sertifikat HGB No. 562 Arie Wibowo

jl. Pattimura No. 33 460 373 Sertifikat SHM No. 615 Arie Wibowo

jl. Cempaka 1248 0 Sertifikat SHM No. 287 Arie Wibowo

SHGB No.
Prona 3 316 0 Sertifikat 11060 Arie Wibowo

Hadiah Lainnya

Lainnya
 Nilai Estimasi
Tahun
Asal Usul Harta3 Pemanfaatan4 Nilai Perolehan (Rp) Saat Pelaporan
Perolehan
(Rp)

2011 Sendiri Tempat Tinggal 100,000,000.00 300,000,000.00

2008 Warisan Disewakan 300,000,000.00 600,000,000.00

2010 Sendiri Lainnya 38,000,000.00 100,000,000.00

2007 Sendiri Lainnya 34,000,000.00 100,000,000.00

Keterangan
Harta

Mesin / Alat Transportasi

Tahun
Jenis1 Merk Tipe / Model
Pembuatan

Motor Honda Beat 2010

Mobil Suzuki Ertiga 2013

Keterangan Isian

Kapal Laut /
Jenis1 Mobil Motor
Perahu
Jenis Bukti2 BPKB/STNK Lainnya
Atas Nama 3
PN yang bersangkutan Pasangan / Anak Lainnya
Hibah dengan
Asal Usul Harta4 Sendiri Warisan
Akta

Tidak digunakan Tidak digunakan

Pemanfaatan5 Digunakan Sendiri sendiri dan sendiri dan tidak
menghasilkan menghasilkan
 Tahun
No. Pol / Registrasi Jenis Bukti2 Atas Nama3 Asal Usul Harta4
Perolehan

KT 6377 MJ BPKB/STNK Arie Wibowo 2010 Sendiri

KT 1163 ND BPKB/STNK Arie Wibowo 2017 Sendiri

Pesawat Terbang Lainnya

Hibah tanpa Akta Hadiah Lainnya

Lainnya
 Pemanfaatan5 Nilai Perolehan (Rp) Nilai Estimasi Saat Pelaporan (Rp)

Digunakan Sendiri 13,000,000.00 6,000,000.00

Digunakan Sendiri 135,000,000.00 100,000,000.00

Keterangan
Harta

Harta Bergerak Lainnya

Jenis1 Jumlah Satuan Keterangan

Barang Electronic 3 pcs TV, KULKAS

Perabotan Rumah
3 pcs
Tangga

Keterangan Isian

Perhiasan dan
Jenis1 Perabotan Rumah Tangga Barang Elektronik Logam / Batu
Mulia
Hibah dengan
Asal Usul Harta2 Sendiri Warisan
Akta
 Nilai Estimasi Saat Pelaporan
Tahun Perolehan Asal Usul Harta2 Nilai Perolehan (Rp)
(Rp)

2011 Sendiri 10,000,000.00 5,000,000.00

2015 sendiri 10,000,000.00 4,000,000.00

Barang Seni / Antik Persediaan

Harta Bergerak Lainnya
Hibah tanpa Akta Hadiah Lainnya
Keterangan
Harta

Surat Berharga
Custodian /
Jenis1 Atas Nama Penerbit / Perusahaan
Sekuritas

Rekasadana Arie Wibowo Bibit Paribas Syariah

Keterangan Isian

Efek yang diperdagangkan Kepemilikan / Penyertaan di

Jenis1
di Bursa (Listing) Perusahaan Non Listing

Hibah dengan
Asal Usul Harta2 Sendiri Warisan
Akta
 No Rekening /
Keterangan (Rekening) Asal Usul Harta2 Nilai Perolehan (Rp)
Nasabah

1490004650109 Sendiri 30,000,000.00

Hibah tanpa Akta Hadiah Lainnya

Nilai Estimasi Saat Pelaporan
Keterangan
(Rp)

30,000,000.00
Harta

Kas / Setara Kas

Jenis1 Keterangan Nama Bank / Lembaga Nomor Rekening

Tabungan Bank Mandiri 1490004650109

Keterangan Isian

Jenis1 Uang Tunai Deposito Giro

Atas Nama 2
PN yang bersangkutan Pasangan / Anak Lainnya
Mata Uang3 IDR USD SGD
Hibah dengan
Asal Usul Harta4 Sendiri Warisan
Akta
 Atas Nama2 Mata Uang3 Kurs Saldo

Arie Wibowo Rupiah 10,000,000.00

Arie Wibowo

Tabungan Lainnya

EUR Lainnya

Hibah tanpa Akta Hadiah Lainnya

 Asal Usul
Ekuivalen ke Kurs (Rp)
Harta4

Sendiri
Harta

Lainnya
Nilai Perolehan
Jenis1 Keterangan Asal Usul Harta3
(Rp)

Piutang Sendiri 60,000,000.00

Dana pensiun Sendiri
150,000,000.00

Keterangan Isian

Kerjasama Usaha yang Tidak Hak Kekayaan

Jenis1 Piutang
Berbadan Hukum Intelektual

Hibah dengan
Asal Usul Harta3 Sendiri Warisan
Akta
Nilai Estimasi Saat
Keterangan
Pelaporan (Rp)

Hak Pengelolaan /
Dana Pensiun / Sewa Jangka Panjang Dibayar Pengusahaan
Unitlink
Tabungan Hari Tua Dimuka yang dimiliki
Perorangan

Hibah tanpa Akta Hadiah Lainnya

Lainnya
Harta

Utang

Jenis1 Atas Nama2 Keterangan Nama Kreditur

Hutang Konsumtif Arie Wibowo Koperasi Palapa

Keterangan Isian

Hutang Konsumtif (KPR,

Hutang Komersial / Usaha /
Jenis1 Kendaraan, Kartu Kredit, Hutang Lainnya
Korporasi
Multiguna)
Atas Nama2 PN yang bersangkutan Pasangan / Anak Lainnya
 Bentuk Agunan Nilai Awal Hutang Nilai Saldo Hutang

Sertifikat Tanah 180,000,000.00 180,000,000.00

Penerimaan

A. Penerimaan dari Pekerjaan

Penyelenggara Negara
No Jenis Penerimaan
(dalam Rupiah)
1 Gaji dan Tunjangan 20000000.00
2 Penghasilan dari Profesi / Keahlian
3 Honorarium
4 Tantiem, Bonus, Jasa Produksi, THR 20000000.00
5 Penerimaan Pekerjaan Lainnya

B. Penerimaan dari Usaha dan Kekayaan

Nilai Penerimaan
No Jenis Penerimaan
(dalam Rupiah)
1 Hasil Investasi dalam Surat Berharga
2 Hasil Usaha / Sewa 33000000.00
3 Bunga Tabungan / Deposito dan lainnya
4 Penjualan atau Pelepasan Harta
5 Penerimaan Lainnya

C. Penerimaan Lainnya
Nilai Penerimaan
No Jenis Penerimaan
(dalam Rupiah)
1 Penerimaan Hutang
2 Penerimaan Warisan
3 Penerimaan Hibah/Hadiah
4 Lainnya

D. Total

No Jenis Penerimaan Total

1 Total A. Penerimaan dari Pekerjaan 45000000.00

2 Total B. Penerimaan dari Usaha dan

Kekayaan 33000000.00
3 Total C. Penerimaan Lainnya 0.00
4 Total Seluruh Penerimaan 78000000.00
 Pasangan
(dalam Rupiah)
5000000.00
Pengeluaran

A. Pengeluaran Rutin
No Jenis Pengeluaran
1 Biaya Rumah Tangga (termasuk transportasi, pendidikan, kesehatan, rekreasi,
pembayaran kartu kredit)
2 Biaya Sosial (antara lain keagamaan, zakat, infaq, sumbangan lain)
3 Pembayaran Pajak (antara lain PBB, kendaraan, pajak daerah, pajak lain
4 Pengeluaran Rutin Lainnya

B. Pengeluaran Non Rutin Lainnya

No Jenis Penerimaan

1 Pembelian / Perolehan Harta Baru

2 Pemeliharaan / Modifikasi / Rehabilitasi Harta
3 Pengeluaran Non Rutin Lainnya

C. Pengeluaran Lainnya

No Jenis Penerimaan

1 Biaya Pengurusan Waris / Hibah / Hadiah

2 Pelunasan Angsuran Hutang
3 Pengeluaran Lainnya

D. Total

No Jenis Penerimaan

1 Total A. Pengeluaran Rutin

2 Total B. Pengeluaran Harta
3 Total C. Pengeluaran Lainnya
4 Total Seluruh Pengeluaran
Nilai Pengeluaran
5000000.00

500000.00
4000000.00

Nilai Penerimaan
(dalam Rupiah)

Nilai Penerimaan
(dalam Rupiah)

Total

9500000.00
0.00
0.00
9500000.00
 Lampiran Penjualan / Pelepasan

Penjualan/Pelepasan Penerimaa

No. Uraian Uraian Harta Nilai (Rp) Informasi Pihak ke-2 No. Uraian
 Penerimaan

Uraian Harta Nilai (Rp) Informasi Pihak ke-2

Lampiran Fasilitas

Jenis1 Keterangan Pihak Pemberi Fasilitas Keterangan Lain

Keterangan Isian

Jaminan
Jenis1 Rumah Dinas Biaya Hidup
Kesehatan
 Opsi Pembelian
Mobil Dinas Lainnya
Saham / Surat Berharga
SURAT PERNYATAAN
1. Saya menyatakan bahwa Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara (“LHKPN”) ini Saya buat dengan seben
2. Saya menyetujui dan memberikan kewenangan kepada personnel di fungsi yang bertugas sebagai administrasi
a. Mengetahui, memperoleh, memeriksa dan mengklarifikasi semua data dan informasi dalam LHKPN ini;
b. Menempatkan ringkasan LHKPN ini dalam media pengumuman yang ditetapkan oleh Perusahaan, sesuai keten
c. Menyampaikan isi LHKPN ini kepada atasan Saya dan/atau Direksi Perusahaan, apabila diminta, sesuai ketentua
Saya telah membaca dan memahami seluruh ketentuan/disclaimer dalam LHKPN ini.
ni Saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun. A
ugas sebagai administrasi LHKPN yang ditunjuk Perusahaan untuk:
dalam LHKPN ini;
Perusahaan, sesuai ketentuan yang berlaku di Perusahaan;
a diminta, sesuai ketentuan yang berlaku di Perusahaan.
apun dan oleh siapapun. Apabila di kemudian hari terdapat perubahan (baik penambahan maupun pengurangan) harta kekayaan Saya dan
n) harta kekayaan Saya dan keluarga Saya, maka Saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai ketentuan yang berlaku di Perusahaan
ang berlaku di Perusahaan. Dan apabila di kemudian hari ditemukan bahwa data/informasi yang Saya sampaikan tidak benar atau terdapat
tidak benar atau terdapat harta kekayaan saya atau keluarga Saya yang tidak Saya laporkan, maka Saya bersedia bertanggung jawab sesu
a bertanggung jawab sesuai dengan ketentuan yang berlaku di Perusahaan.
 Ringkasan Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara

No Jenis Harta Total

1 Harta Tidak Bergerak (Tanah/Bangunan)

2 Harta Bergerak (Alat Transportasi/Mesin)
3 Harta bergerak Lainnya
4 Surat Berharga
5 KAS / Setara KAS
6 Harta Lainnya
Sub Total Harta 0.00

1 Hutang

Total Harta Kekayaan 0.00

Rekapitulasi Penerimaan

No Jenis Penerimaan Total

1 Penerimaan dari Pekerjaan 45000000.00

2 Penerimaan dari Usaha dan Kekayaan 33000000.00
3 Penerimaan Lainnya 0.00
Total Seluruh Penerimaan 78000000.00

Rekapitulasi Pengeluaran

No Jenis Pengeluaran Total

1 Pengeluaran Rutin 9500000.00

2 Pengeluaran Harta 0.00
3 Pengeluaran Lainnya 0.00
Total Seluruh Pengeluaran 9500000.00
* Diisi total kolom Q (Nilai Estimasi Saat Pelaporan (Rp)) pada lembar Harta (TanahBangunan)
* Diisi total kolom M (Nilai Estimasi Saat Pelaporan (Rp)) pada lembar Harta (MesinTransportasi)
* Diisi total kolom I (Nilai Estimasi Saat Pelaporan (Rp)) pada lembar Harta Bergerak Lainnya
* Diisi total kolom J (Nilai Estimasi Saat Pelaporan (Rp)) pada lembar Harta(Surat Berharga)
* Diisi total kolom K (Ekuivalen ke Kurs (Rp)) pada lembar Harta (KasSetaraKas)
* Diisi total kolom FQ (Nilai Estimasi Saat Pelaporan (Rp)) pada lembar Harta (Lainnya)

* Diisi total kolom H (Nilai Saldo Hutang) pada lembar Harta (Hutang)