SURAT PERNYATAAN

KETERLAMBATAN PENDAFTARAN PERUBAHAN DATA KONTRAK

NOMOR

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Satuan Kerja : Perwakilan BKKBN Sulawesi Barat
Unit Organisasi : Perwakilan BKKBN Sulawesi Barat
Kementerian/Lembaga : Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa keterlambatan pendaftaran Perubahan Data Kontrak ke KPPN disebabkan
keadaan mendesak yaitu terdapat kesalahan data supplier dimana PPK tidak melakukan pengecekan ulang atas NPWP
penyedia yang dimasukkan ke dalam data supplier. Pada saat akan dilakukan pembayaran, Penyedia baru
menyampaikan terkait adanya perubahan data NPWP supplier (tidak sama lagi dengan data di katalog).

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila di kemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak
benar, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai peraturan perundang-undangan.

Mamuju, 21 November 2023

Kuasa Pengguna Anggaran,

Meterai
Rp10.000

nama
NIP.

Perwakilan BKKBN Provinsi Sulawesi Barat

Jl. Abd. Malik Pattana Endeng, Komp. Perkantoran Gubernur Sulawesi Barat, Mamuju 91512
T : (+62426)2325245 | F : (+62426)2325245
http://sulbar.bkkbn.go.id
 Perwakilan BKKBN Provinsi Sulawesi Barat
Jl. Abd. Malik Pattana Endeng, Komp. Perkantoran Gubernur Sulawesi Barat, Mamuju 91512
T : (+62426)2325245 | F : (+62426)2325245
http://sulbar.bkkbn.go.id
Nomor : 1958/KU.01/J7/2023 Mamuju, 21 November 2023
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Persetujuan Penyampaian Perubahan Data Kontrak

Yth. Kepala Kantor Wilayah Direktorat Jenderal Perbendaharaan

Provinsi Sulawesi Barat
di
Mamuju

Menunjuk Peraturan Dirjen Perbendaharaan Nomor PER-10/PB/2023 tentang Langkah- Langkah

Dalam Menghadapi Akhir Tahun Anggaran 2023, dengan ini kami mengajukan permohonan persetujuan
pendaftaran atas data Kontrak/perubahan Kontrak sebagaimana rincian dibawah ini:

No Nomor Kontrak/ Tanggal Kontrak/ Nilai Kontrak (Rp) Alasan

Perubahan Perubahan Keterlambatan
Kontrak Kontrak
1 570/SP.03.06/ 10 November 2023 89.846.130 Terdapat kesalahan
PPK/XI/2023 data supplier dimana
PPK tidak melakukan
pengecekan ulang atas
NPWP penyedia yang
dimasukkan ke dalam
data supplier. Pada saat
akan dilakukan
pembayaran, Penyedia
baru menyampaikan
terkait adanya
perubahan data NPWP
supplier (tidak sama lagi
dengan data di katalog)

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima
kasih.

Kuasa Pengguna Anggaran,

nama
NIP.

Perwakilan BKKBN Provinsi Sulawesi Barat

Jl. Abd. Malik Pattana Endeng, Komp. Perkantoran Gubernur Sulawesi Barat, Mamuju 91512
T : (+62426)2325245 | F : (+62426)2325245
http://sulbar.bkkbn.go.id
 Perwakilan BKKBN Provinsi Sulawesi Barat
Jl. Abd. Malik Pattana Endeng, Komp. Perkantoran Gubernur Sulawesi Barat, Mamuju 91512
T : (+62426)2325245 | F : (+62426)2325245
http://sulbar.bkkbn.go.id