Karnival i Sihat Kudat (KiSK)

KUDAT SABAH
Anjuran i-Guru Sabah dan i-Medik Sabah

PERMOHONAN MENYERTAI PROGRAM BERKHATAN

PERHATIAN : PROGRAM INI HANYA UNTUK GOLONGAN B40 SAHAJA ( PENDAPATAN
KELUARGA BAWAH RM 4820.00)
1. BUTIRAN PEMOHON
NAMA IBU/BAPA/WARIS
NO K.P/ PASPORT
WARGA NEGARA
BANGSA
AGAMA
ALAMAT
NO. TEL
PENDAPATAN ISI RUMAH RM

2. BUTIRAN ANAK
BIL NAMA ANAK UMUR NO.MY KID ALAHAN/TIDAK

 Sila Bawa Salinan Surat Beranak/Kad Pengenalan

3. BAYARAN
Rm15.00 /Seorang (Lima Bela Ringgit Sahaja) atau bank in ke akaun Maybank
555108321077 Ikatan Guru Guru Muslim Malaysia
 Bayaran ini mestilah disertakan bersama-sama dengan borang penyertaan ini
4. PERAKUAN IBU/BAPA /PENJAGA
Dengan ini saya tidak akan mengambil apa-apa tindakan undang-undang terhadap pihak
penganjur atau sesiapa yang ada kaitan dengan program ini atas apa-apa kecederaan
atau apa-apa yang tidak diingini berlaku terhadap anak jagaan saya.

NAMA : ………………………………….
NO. KP : …………………………………
TANDA TANGAN : …………………………………
5. Program ini akan diadakan di SMK Kudat 2 , 27-28 Mei 2023 ( Sabtu-Ahad) pukul
8.00-5.00 petang, sebarang pertanyaan boleh berhubung dengan pihak kami (010-
2736448-Cikgu Zahari,019-5261474-Dr Malik, 014-7240588-Dr Nazrin)