BORANG PENYERTAAN

PEMILIHAN INTERVENSI
DOMAIN PENDIDIKAN KHAS
TERBAIK DALAM
PEMBELAJARAN DAN
PEMUDAHCARAAN (PdPc)

BAHAGIAN PENDIDIKAN KHAS

KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

1/1/2017
 LAMPIRAN 1

BORANG PENYERTAAN (INDIVIDU)

PEMILIHAN INTERVENSI DOMAIN PENDIDIKAN KHAS TERBAIK
PEMBELAJARAN DAN PEMUDAHCARAAN (PdPc) TAHUN 2017
___________________________________________________________________

1. Maklumat Sekolah

Nama Sekolah :…………………………………………………………

Alamat :…………………………………………………………

…………………………………………………………

No. Telefon :…………………….. No. Faks :…………………

2. Butiran Peserta

Nama Penuh :……………………………………………………………

No Kad Pengenalan :………………………. Gred / DG :……………
No. Tel. Bimbit :……………………… E-mel :…………..

Kategori Intervensi Domain Pendidikan Khas ( √ )

Domain Kognitif

Domain Bahasa dan Komunikasi

Domain Sosioemosi

Domain Tingkah Laku

Domain Motor Kasar

Domain Motor Halus

4. Pengesahan Penyertaan

Tandatangan Guru Besar :…………………………………………

Cop Sekolah :…………………………………………

Tarikh :…………………………………………

1
 LAMPIRAN 2

BORANG PENYERTAAN (KUMPULAN)

PEMILIHAN INTERVENSI DOMAIN PENDIDIKAN KHAS TERBAIK
PEMBELAJARAN DAN PEMUDAHCARAAN (PdPc) TAHUN 2017
___________________________________________________________________

3. Maklumat Sekolah

Nama Sekolah :…………………………………………………………

Alamat :…………………………………………………………

…………………………………………………………

No. Telefon :…………………….. No. Faks :…………………

4. Butiran Peserta

Nama Penuh :……………………………………………………………

No Kad Pengenalan :………………………. Gred / DG :……………
No. Tel. Bimbit :……………………… E-mel :…………..

Nama Penuh :……………………………………………………………

No Kad Pengenalan :………………………. Gred / DG :……………
No. Tel. Bimbit :……………………… E-mel :…………..

Nama Penuh :……………………………………………………………

No Kad Pengenalan :………………………. Gred / DG :……………
No. Tel. Bimbit :……………………… E-mel :…………..

Kategori Intervensi Domain

Pendidikan Khas ( √ )

Domain Kognitif

Domain Bahasa dan Komunikasi

Domain Sosioemosi

Domain Tingkah Laku

Domain Motor Kasar

Domain Motor Halus

2
5. Pengesahan Penyertaan

Tandatangan Guru Besar :…………………………………………

Cop Sekolah :…………………………………………

Tarikh :…………………………………………

3
 LAMPIRAN 3

SENARAI SEMAK PERMOHONAN PENYERTAAN

INTERVENSI DOMAIN PENDIDIKAN KHAS
PEMBELAJARAN dan PEMUDAHCARAAN (PdPc)
TAHUN 2017
BAHAGIAN PENDIDIKAN KHAS

Saya dengan ini mengesahkan bahawa perkara–perkara tersebut telah dipatuhi

dalam mengemukakan permohonan Intervensi Domain Pendidikan Khas
Pembelajaran dan Pemudahcaraan (PdPc) Bahagian Pendidikan Khas Tahun 2017.
(Sila tandakan X pada petak yang berkenaan)

Menyertakan SATU (1) SALINAN Laporan Intervensi Domain

Pendidikan Khas dalam Pembelajaran dan Pemudahcaraan
(PdPc) dalam bentuk hard copy.

1. Menyertakan SATU (1) SALINAN Laporan Intervensi Domain

Pendidikan Khas dalam Pembelajaran dan Pemudahcaraan
(PdPc) dalam bentuk soft copy.

2. Cetakan Power Point [2 slide per page]) dan Power Point

[5-10 slide])

__________________________ ______________________
Tarikh Tandatangan

Nama :
Jawatan :
Cop Jabatan :