SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Tanti Kusmaeti

Tempat ,tanggal lahir : Cirebon, 09-05-1973

NIP : 19730509 199302 2 001

Jabatan : Bidan Koordinator

Mendelegasikan wewenang kepada

Nama : Ina Darsinah

Tempat, tanggal lahir : Majalengka ,17-06-1983

NRPTT : 873.32.08.09.0087

Jabatan : Bidan Poned

Untuk melaksanakan tugas wewenang di puskesmas Babakan berupa :

1. Melaksanakan tugas di ruang bersalin ( poned)
2. Melaksanakan anamnesis , pemeriksaan fisik , pertolongan persalinan, terapi sesuai dengan kompetensi
dan prosedur yang berlaku.
3. Membuat resep sesuai prosedur yang berlaku dan hanya berlaku di puskesmas
4. Mengkonsultasikan lewat telpon/ wa/sms, penyakit-penyakit /kasus-kasus yang beresiko tinggi/ gawat
darurat kepada dokter yang berwenang
Pendelegasian wewenang ini berlaku sesuai jadwal yang terlampir dan terhitung sejak ditandatangani
surat ini sampai dengan 30 desember 2018
Demikian surat pendelegasian wewenang ini saya buat agar dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya
Cirebon ,2 januari 2018
Yang di beri wewenang Yang mendelegasikan wewenang

( Ina Darsinah ) ( Tanti Kusmaeti )

Mengetahui:
Kepala Puskesmas Babakan

H.MAKMUD,S.Sos.M.Si
NIP .19650517 1984121 001
 SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Tanti Kusmaeti

Tempat ,tanggal lahir : Cirebon, 09-05-1973

NIP : 19730509 199302 2 001

Jabatan : Bidan koordinator

Mendelegasikan wewenang kepada

Nama : Imas Wulan

Tempat, tanggal lahir : Cirebon, 01-10-1983

NRPTT : 873.32.07.11.0594

Jabatan : Bidan Poned

Untuk melaksanakan tugas wewenang di puskesmas Babakan berupa :

1. Melaksanakan tugas di ruang bersalin ( poned)
2. Melaksanakan anamnesis , pemeriksaan fisik ,pertolongan persalinan , terapi sesuai dengan kompetensi
dan prosedur yang berlaku.
3. Membuat resep sesuai prosedur yang berlaku dan hanya berlaku di puskesmas
4. Mengkonsultasikan lewat telpon/ wa/sms, penyakit-penyakit /kasus-kasus yang beresiko tinggi/ gawat
darurat kepada dokter yang berwenang
Pendelegasian wewenang ini berlaku sesuai jadwal yang terlampir dan terhitung sejak ditandatangani
surat ini sampai dengan 30 desember 2018
Demikian surat pendelegasian wewenang ini saya buat agar dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya
Cirebon ,2 januari 2018
Yang di beri wewenang Yang mendelegasikan wewenang

( Imas Wulan ) ( Tanti Kusmaeti )

Mengetahui:
Kepala Puskesmas Babakan

H.MAKMUD,S.Sos.M.Si
NIP .19650517 1984121 001
 SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Tanti Kusmaeti

Tempat ,tanggal lahir : Cirebon, 09-05-1973

NIP : 19730509 199302 2 001

Jabatan : Bidan Koordinator

Mendelegasikan wewenang kepada

Nama : Devi Rochaesih

Tempat, tanggal lahir : Winong, 2-12-1986

NRPTT : 873.32.08.09.0073

Jabatan : Bidan poned

Untuk melaksanakan tugas wewenang di puskesmas Babakan berupa :

1. Melaksanakan tugas di ruang bersalin ( poned)
2. Melaksanakan anamnesis , pemeriksaan fisik ,pertolongan persalinan, terapi sesuai dengan kompetensi
dan prosedur yang berlaku.
3. Membuat resep sesuai prosedur yang berlaku dan hanya berlaku di puskesmas
4. Mengkonsultasikan lewat telpon/ wa/sms, penyakit-penyakit /kasus-kasus yang beresiko tinggi/ gawat
darurat kepada dokter yang berwenang
Pendelegasian wewenang ini berlaku sesuai jadwal yang terlampir dan terhitung sejak ditandatangani
surat ini sampai dengan 30 desember 2018
Demikian surat pendelegasian wewenang ini saya buat agar dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya
Cirebon ,2 januari 2018
Yang di beri wewenang Yang mendelegasikan wewenang

( Devi Rochaesih ) ( Tanti Kusmaeti )

Mengetahui:
Kepala Puskesmas Babakan

H.MAKMUD,S.Sos.M.Si
NIP .19650517 1984121 001
 SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Tanti Kusmaeti

Tempat ,tanggal lahir : Cirebon, 09-05-1973

NIP : 19730509 199302 2 001

Jabatan : Bidan Koordinator

Mendelegasikan wewenang kepada

Nama : Dian Oktavia

Tempat, tanggal lahir : Cirebon,24-10-1985

NRPTT : 873.32.08.11.0587

Jabatan : Bidan Poned

Untuk melaksanakan tugas wewenang di puskesmas Babakan berupa :

1. Melaksanakan tugas di ruang bersalin ( poned)
2. Melaksanakan anamnesis , pemeriksaan fisik , pertolongan persalinan,terapi sesuai dengan kompetensi
dan prosedur yang berlaku.
3. Membuat resep sesuai prosedur yang berlaku dan hanya berlaku di piskesmas
4. Mengkonsultasikan lewat telpon/ wa/sms, penyakit-penyakit /kasus-kasus yang beresiko tinggi/ gawat
darurat kepada dokteryang berwenang
Pendelegasian wewenang ini berlaku sesuai jadwal yang terlampir dan terhitung sejak ditandatangani
surat ini sampai dengan 30 desember 2018
Demikian surat pendelegasian wewenang ini saya buat agar dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya
Cirebon ,2 januari 2018
Yang di beri wewenang Yang mendelegasikan wewenang

( Dian Oktavia ) ( Tanti Kusmaeti )

Mengetahui:
Kepala Puskesmas Babakan

H.MAKMUD,S.Sos.M.Si
NIP .19650517 1984121 001
 SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Tanti Kusmaeti

Tempat ,tanggal lahir : Cirebon, 09-05-1973

NIP : 19730509 199302 2 001

Jabatan : Bidan Koordinator

Mendelegasikan wewenang kepada

Nama : Dea Ayuning Tyas

Tempat, tanggal lahir : Cirebon,16-10-1991

Jabatan : Bidan Poned

Untuk melaksanakan tugas wewenang di puskesmas Babakan berupa :

1. Melaksanakan tugas di ruang bersalin ( poned)
2. Melaksanakan anamnesis , pemeriksaan fisik ,pertolongan persalinan, terapi sesuai dengan kompetensi
dan prosedur yang berlaku.
3. Membuat resep sesuai prosedur yang berlaku dan hanya berlaku di puskesmas
4. Mengkonsultasikan lewat telpon/ wa/sms, penyakit-penyakit /kasus-kasus yang beresiko tinggi/ gawat
darurat kepada dokteryang berwenang
Pendelegasian wewenang ini berlaku sesuai jadwal yang terlampir dan terhitung sejak ditandatangani
surat ini sampai dengan 30 desember 2018
Demikian surat pendelegasian wewenang ini saya buat agar dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya
Cirebon ,2 januari 2018
Yang di beri wewenang Yang mendelegasikan wewenang

( Dea Ayuning Tyas ) ( Tanti Kusmaeti )

Mengetahui:
Kepala Puskesmas Babakan

H.MAKMUD,S.Sos.M.Si
NIP .19650517 1984121 001
 SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Tanti Kusmaeti

Tempat ,tanggal lahir : Cirebon, 09-05-1973

NIP : 19730509 199302 2 001

Jabatan : Bidan Koordinator

Mendelegasikan wewenang kepada

Nama : Wina Elpiana

Tempat, tanggal lahir : Kuningan ,17-03-1990

Jabatan : Bidan Poned

Untuk melaksanakan tugas wewenang di puskesmas Babakan berupa :

1. Melaksanakan tugas di ruang bersalin ( poned)
2. Melaksanakan anamnesis , pemeriksaan fisik ,pertolongan persalinan, terapi sesuai dengan kompetensi
dan prosedur yang berlaku.
3. Membuat resep sesuai prosedur yang berlaku dan hanya berlaku di puskesmas
4. Mengkonsultasikan lewat telpon/ wa/sms, penyakit-penyakit /kasus-kasus yang beresiko tinggi/ gawat
darurat kepada dokter yang berwenang
Pendelegasian wewenang ini berlaku sesuai jadwal yang terlampir dan terhitung sejak ditandatangani
surat ini sampai dengan 30 desember 2018
Demikian surat pendelegasian wewenang ini saya buat agar dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya
Cirebon ,2 januari 2018
Yang di beri wewenang Yang mendelegasikan wewenang

( Wina Elpiana ) ( Tanti Kusmaeti )

Mengetahui:
Kepala Puskesmas Babakan

H.MAKMUD,S.Sos.M.Si
NIP .19650517 1984121 001
 SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Tanti Kusmaeti

Tempat ,tanggal lahir : Cirebon, 09-05-1973

NIP : 19730509 199302 2 001

Jabatan : Bidan Koordinator

Mendelegasikan wewenang kepada

Nama : Heni Puspitasari

Tempat, tanggal lahir : Brebes ,06-11-1988

Jabatan : Bidan Poned

Untuk melaksanakan tugas wewenang di puskesmas Babakan berupa :

1. Melaksanakan tugas di ruang bersalin ( poned)
2. Melaksanakan anamnesis , pemeriksaan fisik ,pertolongan persalinan, terapi sesuai dengan kompetensi
dan prosedur yang berlaku.
3. Membuat resep sesuai prosedur yang berlaku dan hanya berlaku di puskesmas
4. Mengkonsultasikan lewat telpon/ wa/sms, penyakit-penyakit /kasus-kasus yang beresiko tinggi/ gawat
darurat kepada dokter yang berwenang
Pendelegasian wewenang ini berlaku sesuai jadwal yang terlampir dan terhitung sejak ditandatangani
surat ini sampai dengan 30 desember 2018
Demikian surat pendelegasian wewenang ini saya buat agar dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya
Cirebon ,2 januari 2018
Yang di beri wewenang Yang mendelegasikan wewenang

( Heni Puspitasari ) ( Tanti Kusmaeti )

Mengetahui:
Kepala Puskesmas Babakan

H.MAKMUD,S.Sos.M.Si
NIP .19650517 1984121 001
 SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Tanti Kusmaeti

Tempat ,tanggal lahir : Cirebon, 09-05-1973

NIP : 19730509 199302 2 001

Jabatan : Bidan Koordinator

Mendelegasikan wewenang kepada

Nama : Mu’minah

Tempat, tanggal lahir : Cirebon,21-06-1993

Jabatan : Bidan Poned

Untuk melaksanakan tugas wewenang di puskesmas Babakan berupa :

1. Melaksanakan tugas di ruang bersalin ( poned)
2. Melaksanakan anamnesis , pemeriksaan fisik ,pertolingan persalinan, terapi sesuai dengan kompetensi
dan prosedur yang berlaku.
3. Membuat resep sesuai prosedur yang berlaku dan hanya berlaku di puskesmas
4. Mengkonsultasikan lewat telpon/ wa/sms, penyakit-penyakit /kasus-kasus yang beresiko tinggi/ gawat
darurat kepada dokter yang berwenang
Pendelegasian wewenang ini berlaku sesuai jadwal yang terlampir dan terhitung sejak ditandatangani
surat ini sampai dengan 30 desember 2018
Demikian surat pendelegasian wewenang ini saya buat agar dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya
Cirebon ,2 januari 2018
Yang di beri wewenang Yang mendelegasikan wewenang

( Mu’minah ) ( Tanti Kusmaeti )

Mengetahui:
Kepala Puskesmas Babakan

H.MAKMUD,S.Sos.M.Si
NIP .19650517 1984121 001
 SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Tanti Kusmaeti

Tempat ,tanggal lahir : Cirebon, 09-05-1973

NIP : 19730509 199302 2 001

Jabatan : Bidan Koordinator

Mendelegasikan wewenang kepada

Nama : Nina Mutmainah

Tempat, tanggal lahir : Cirebon, 078-04-1994

Jabatan : Bidan Poned

Untuk melaksanakan tugas wewenang di puskesmas Babakan berupa :

1. Melaksanakan tugas di ruang bersalin ( poned)
2. Melaksanakan anamnesis , pemeriksaan fisik , pertolongan persalinan terapi sesuai dengan kompetensi
dan prosedur yang berlaku.
3. Membuat resep sesuai prosedur yang berlaku dan hanya berlaku di puskesmas
4. Mengkonsultasikan lewat telpon/ wa/sms, penyakit-penyakit /kasus-kasus yang beresiko tinggi/ gawat
darurat kepada dokter yang berwenang
Pendelegasian wewenang ini berlaku sesuai jadwal yang terlampir dan terhitung sejak ditandatangani
surat ini sampai dengan 30 desember 2018
Demikian surat pendelegasian wewenang ini saya buat agar dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya
Cirebon ,2 januari 2018
Yang di beri wewenang Yang mendelegasikan wewenang

( Nina Mutmainah ) ( Tanti Kusmaeti )

Mengetahui:
Kepala Puskesmas Babakan

H.MAKMUD,S.Sos.M.Si
NIP .19650517 1984121 001
 SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Tanti Kusmaeti

Tempat ,tanggal lahir : Cirebon, 09-05-1973

NIP 19730509 199302 2 001

Jabatan : Bidan Koordinator

Mendelegasikan wewenang kepada

Nama : Widya Ayu

Tempat, tanggal lahir : Cirebon, 22-08-1987

Jabatan : Bidan Poned

Untuk melaksanakan tugas wewenang di puskesmas Babakan berupa :

1. Melaksanakan tugas di ruang bersalin ( poned)
2. Melaksanakan anamnesis , pemeriksaan fisik , terapi sesuai dengan kompetensi dan prosedur yang
berlaku.
3. Membuat resep sesuai prosedur yang berlaku dan hanya berlaku di piskesmas
4. Mengkonsultasikan lewat telpon/ wa/sms, penyakit-penyakit /kasus-kasus yang beresiko tinggi/ gawat
darurat kepada dokter yang berwenang
Pendelegasian wewenang ini berlaku sesuai jadwal
yang terlampir dan terhitung sejak ditandatangani surat ini sampai dengan 30 desember 2018
Demikian surat pendelegasian wewenang ini saya buat agar dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya
Cirebon ,2 januari 2018
Yang di beri wewenang Yang mendelegasikan wewenang

( Widya Ayu ) ( Tanti Kusmaeti )

Mengetahui:
Kepala Puskesmas Babakan

H.MAKMUD,S.Sos.M.Si
NIP .19650517 1984121 001