UPTD SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI 1 BLITAR

EKSTRAKURIKULER FOTOGRAFI SISWA SMEKENSA

Jalan Kenari 30 Blitar Telepon (0342) 801947
Website : www.smkn1blitar.sch.id Email : info@smkn1blitar.sch.id

25 November 2023

No : 04/SI/FORSA/SMKN1/X/2023
Sifat : Penting dan Segera
Perihal : Permohonan Izin Orang Tua
Lampiran : satu lembar

Yth. Bapak/Ibu Dari ………...

Di Tempat

Sehubungan dengan dilaksanakannya Diklat Penetapan Anggota Baru Ekstrakulikuler

Fotografi Siswa Smekensa yang akan dilaksanakan pada :
Hari : Sabtu
Tanggal : 25 November 2023
Waktu : Pukul 06.30 s.d 15.00
Tempat : Sekolah SMK Negeri 1 Blitar

Kami selaku panitia memohon Bapak/Ibu untuk memberikan izin kepada putra /
putrinya guna mengikuti kegiatan tersebut.
Demikian surat permohonan izin orang tua ini kami buat, atas perhatiannya kami
ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,

Menyetujui, Ketua Umum

Pembina Ekstrakurikuler FORSA Ekstrakurikuler FORSA

Hari Krisdianto Yohanes S.Pd. Don Leonardo Deandra

NIP: 19780102 201001 1010 NIS 30163
 UPTD SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI 1 BLITAR
EKSTRAKURIKULER FOTOGRAFI SISWA SMEKENSA
Jalan Kenari 30 Blitar Telepon (0342) 801947
Website : www.smkn1blitar.sch.id Email : info@smkn1blitar.sch.id

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :____________________________________________________
Orang tua/wali dari siswa :____________________________________________________
No HP orang tua :____________________________________________________
Alamat :____________________________________________________

Dengan ini memberikan (izin/tidak mengizinkan*) pada putra/putri kami untuk mengikuti
Diklat Penerimaan Anggota Baru Extrakurikuler Fotografi Siswa Smekensa.
Demikian surat ini kami buat dengan kesadaran dan penuh tanggung jawab.

.……….., ….November 2023

Orang Tua/Wali Murid

…………………………...