200

PEMERINTAH KELURAHAN PELABUHAN

KETUA RT. 020
Kelurahan Pelabuhan, Kecamatan Samarinda Kota, Kota Samarinda
SAMARINDA
Kode Pos 75112

SURAT PENGANTAR RT
NOMOR : 001/1002/RT.020/XI/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini , Ketua RT. 020 / RW. 0, Kelurahan Pelabuhan,
Kecamatan Samarinda Kota, Kota Samarinda, Provinsi Kalimantan Timur menyatakan
bahwa :

Nama : MOHAMMAD ABDUL SANI

NIK / No. KK : 6472092303170001 / 6472090406150010
Tempat / Tanggal Lahir : SAMARINDA, 23 Maret 2017
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Kewarganegaraan / Agama : WNI / ISLAM
Pekerjaan : BELUM/TIDAK BEKERJA
Alamat : JL. PULAU FLORES

benar telah meminta keterangan/pengantar dari RT untuk keperluan : Domisili.

Samarinda, 27 November 2023

Mengetahui,
Ketua RT. 020

(PERDANA HALIM)

Surat ini diterbitkan pada tanggal 27-11-2023 10:19 AM oleh Ketua RT. 020