LAPORAN TINDAK LANJUT HASIL FMEA

(Failure Modes And Effect Analysis)

RISIKO KERUSAKAN ALAT MEDIS
FAKTOR TINDAKAN YANG FOKUS TINDAKAN HASIL
PENEYEBAB DIREKOMENDASIK KEGIATAN YANG AKHIR
AN DILAKUKAN
1. Pengecekan 1. Pengecekan alat Pengecekan 1. Koordinasi Alat medis
alat medis medis secara berkala alat medis dengan IPSRS ready bila
belum secara berkala tentang diperlukan
berkala pengecekan alat dan
2. Kurangnya 2. Sosialisasi secara berkala terlaksanan
pengetahuan penggunaan alat 2. Koordinasi ya
perawat medis dengan PT alat pengecekan
tentang SOP medis tentang alat medis
penggunaan sosialisasi secara
alat medis penggunaan alat berkala
3. Kurangnya medis
kemampuan 3. Membuat SOP
perawat tentang
dalam penggunaan alat
menggunaka medis
n alat medis 4. Evaluasi
terhadap
perawat yang
menggunakan
alat medis
 Tim Failure Modes And Effect Analysis (FMEA) ICU

Penanggung jawab : Direktur

Ketua : dr. Reni Hirda, Sp.An

Notulen : Ns. Maulida Rahmi, S.Kep

Anggota : 1. Ns. Riko Satriadi, S.Kep

2. Nurul Pratiwi, S. Tr. Keb

3. Madika Alfajri, ATEM

4. Asril Yoni
 1. Gambarkan alur proses
Contoh :
ALUR PROSES RISIKO TINGGI DI ICU

PROSES ARUS LISTRIK PEMASANGAN PREUSE CHECK TINDAKAN

ALAT TAMBAHAN

Alat medis Memasang alat 1. Melakukan  Pemasanga

SUBPROSES yang akan tambahan ke pengecekan ulang n
digunakan alat medis alat medis sebelum infuspum
disambungka seperti digunakan p
n dengan arus (extension  Pemasanga
listrik terlebih tube, spuit dan n
dahulu sirkuit venti) syringpum
p
 Pemasanga
n
ventilator
 2. Identifikasi modus kegagalan dan dampaknya (Hazard ananlysis)

ARUS LISTRIK ALAT TINDAKAN

TAMBAHAN PRE USE CHECK

1. Stop kontak 1. Alat 1. Membutuhka

tidak tersedia tambahan  Peralatan dan
n waktu untuk
sesuai dengan tidak sesuai perlengkapan lain
melakukan
kebutuhan dengan alat untuk
pre use check
2. Tidak ada cok medis pemasangan alat
alat
raun yg ready 2. Salah posisi medis tidak stand
2. Pasien
untuk pemasanga by
membutuhka
sambungan arus n alat  Petugas kurang
n alat medis
listrik tambahan terlatih
segera
3. Kurangnya
disiplin
perawat
dalam
melakukan
pres use
check alat
medis
 3. Identifikasi prioritas modus kegagalan
Contoh :
MODUS KEGAGALAN DAN DAMPAKNYA

Proses Modus Dampak potensial dari Penyebab potensial/

kegagalan kegagalan(konsekuensi) mekanisme kegagalan
Arus Listrik Stop kontak Pemasangan alat medis jadi Jumlah stop kontak yagng
tidak tersedia terhambat tersedia tidak sesuai dengan
sesuai dengan kebutuhan alat medis
kebutuhan

Tidak ada cok Pemasangan alat medis jadi Cok raun tidak mencukupi
raun yg ready terhambat untuk kebutuhan alat medis
untuk
sambungan
arus listrik

Alat Alat tambahan Menyebabkan alarm Tidak ada tersedia

Tambahan tidak sesuai berbunyi dan kode system penyimpanan alat tambahan
dengan alat error
medis

Salah posisi Alat medis tidak bisa Perawat kurang terlatih

pemasangan digunakan dalam pemasangan alat
alat tambahan medis

Pre use check Membutuhkan Memperburuk keadaan Waktu yang dibutuhakan

waktu untuk pasien sedikit lama untuk
melakukan pre melakukan pre use check
use check alat alat medis

Pasien Memperburuk kondisi Terdapat kendala dalam pre

membutuhkan pasien use check alat
alat medis
segera

Kurangnya Tindakan terhadap pasien Perawat tidak melaksanakan

disiplin terhambat SOP pemasangan alat medis
perawat dalam
melakukan
pres use check
alat medis
Tindakan Peralatan dan Memperburuk kondisi Pemeliharaan dan
perlengkapan pasien penyimpanan alat tidak
lain untuk berjalan dengan baik
pemasangan
alat medis
tidak stand by

Petugas kurang Tindakan terhadap pasien Perawat kurang

terlatih terhambat mendapatkan sosialisasi
tentang penggunaan alat
medis
 PRIORITAS MODUS KEGAGALAN
Proses Modus kegagalan Dampak potensial dari S Penyebab potensial/ mekanisme O D RPN
kegagalan(konsekuensi) kegagalan
Arus Listrik Stop kontak tidak tersedia sesuai Pemasangan alat medis jadi terhambat 10 Jumlah stop kontak yagng tersedia 8 8 640
dengan kebutuhan tidak sesuai dengan kebutuhan alat
medis
Tidak ada cok raun yg ready untuk Pemasangan alat medis jadi terhambat 10 Cok raun tidak mencukupi untuk 8 5 320
sambungan arus listrik kebutuhan alat medis

Alat tambahan tidak sesuai dengan Menyebabkan alarm berbunyi dan 10 Tidak ada tersedia penyimpanan alat 6 8 480
Alat Tambahan alat medis kode system error tambahan

Salah posisi pemasangan alat Alat medis tidak bisa digunakan 10 Perawat kurang terlatih dalam 8 8 640
tambahan pemasangan alat medis

Pre use check Membutuhkan waktu untuk Memperburuk kondisi pasien 8 Waktu yang dibutuhakan sedikit lama 6 8 384
melakukan pre use check alat untuk melakukan pre use check alat
medis
Pasien membutuhkan alat medis Memperburuk kondisi pasien 8 Terdapat kendala dalam pre use check 6 5 240
segera alat

Kurangnya disiplin perawat dalam Tindakan terhadap pasien terhambat 8 Perawat tidak melaksanakan SOP 6 5 240
melakukan pres use check alat medis pemasangan alat medis

Peralatan dan perlengkapan lain Memperburuk kondisi pasien 8 Pemeliharaan dan penyimpanan alat 8 8 512
Tindakan untuk pemasangan alat medis tidak tidak berjalan dengan baik
stand by

Petugas kurang terlatih Tindakan terhadap pasien terhambat 8 Perawat kurang mendapatkan 5 3 120
sosialisasi tentang penggunaan alat
medis
 HASIL PRIORITAS BERDASARAKN RPN
Proses Modus kegagalan Dampak potensial dari S Penyebab potensial/ mekanisme O D RPN
kegagalan(konsekuensi) kegagalan
Arus Listrik Stop kontak tidak tersedia sesuai Pemasangan alat medis jadi terhambat 10 Jumlah stop kontak yagng tersedia 8 8 640
dengan kebutuhan tidak sesuai dengan kebutuhan alat
medis
Alat Tambahan Salah posisi pemasangan alat Alat medis tidak bisa digunakan 10 Perawat kurang terlatih dalam 8 8 640
tambahan pemasangan alat medis

Tindakan Peralatan dan perlengkapan lain Memperburuk kondisi pasien 8 Pemeliharaan dan penyimpanan alat 8 8 512
untuk pemasangan alat medis tidak tidak berjalan dengan baik
stand by
 4. Desain ulang proses
Contoh :

RE- DESAIGN PROSES

Proses Modus kegagalan Dampak potensial dari Penyebab potensial/ Rekomendasi
kegagalan(konsekuensi) mekanisme kegagalan
Arus Listrik Stop kontak tidak tersedia Pemasangan alat medis jadi Jumlah stop kontak yagng Penambahan stop kontak di
sesuai dengan kebutuhan terhambat tersedia tidak sesuai dengan setiap bed pasien
kebutuhan alat medis
Alat Tambahan Salah posisi pemasangan alat Alat medis tidak bisa digunakan Perawat kurang terlatih dalam Mengadakan sosialisasi /
tambahan pemasangan alat medis pelatihan penggunaan alat
medis

Tindakan Peralatan dan perlengkapan Memperburuk kondisi pasien Pemeliharaan dan penyimpanan Membuat dan mengajukan
lain untuk pemasangan alat alat tidak berjalan dengan baik SOP Penyimpanan peralatan
medis tidak stand by alat medis diruangan

5. Analisis dan tes proses baru

 Contoh :

ANALISA & UJI PROSES BARU

ALUR LAMA ALUR BARU

ARUS LISTRIK ALAT PRE USE CHECK ARUS LISTRIK ALAT PRE USE CHECK TINDAKAN
TINDAKAN
TAMBAHAN TAMBAHAN

Alat medis Memasang Melakukan  Pemasangan Alat medis  Memasang Melakukan  Pemasangan
yang akan alat pengecekan infuspump yang akan alat pengecekan infuspump
digunakan tambahan ke ulang alat  Pemasangan digunakan tambahan ke ulang alat medis  Pemasangan
disambungka alat medis medis sebelum disambungka alat medis sebelum
syringpump syringpump
n dengan arus seperti digunakan n dengan arus seperti digunakan
 Pemasangan  Pemasangan
listrik terlebih (extension listrik terlebih (extension
dahulu
ventilator dahulu
ventilator
tube, spuit tube, spuit
dan sirkuit dan sirkuit
venti) venti)
 Mempersiap
kan langsung
perlengkapa
n alat medis
yang lain

6. Implementasi dan monitor proses baru

 Contoh :
IMPLEMENTASI & MONITOR PROSES BARU

No Tindakan yang diambil PIC Batas waktu S O D RPN

1. Penambahan stop kontak pada setiap Asril Yoni, Desember 4 3 5 60

bed pasien 2023
2. Pengecekan alat medis secara Madika Alfajri, ATEM Desember 5 3 5 75
Berkala 2023

3. Penyediaan perlengkapan alat medis Nurul Pratiwi Desember 4 3 4 48

di ruangan 2023
4. Sosialisasi dan edukasi Ns. Riko Satriadi, S.Kep Desember
2023

5. Monitoring dan evaluasi Ns. Maulida rahmi, S. Januari 2024

Kep