SANGSI PELANGGARAN ETIK DISIPLIN PERAWAT

Sangsi ini berupa :

Nomor Sangsi :
Tertanggal :

Diberikan kepada;
Nama :
NIP :-
Pangkat/ Golongan :-
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit/ Ruang : Penyakit Dalam

Atas pelanggaran yang dilakukan;

Pada tanggal :
Bentuk/ Jenis pelanggaran :
Tempat kejadian :

Bahwa .....................................................................

KETUA KOMITE KEPERAWATAN

,,,,,,,,,,,,,...........

.........................

Tembusan :

1. Kepala Ruangan
2. Kabid Keperawatan