P e r i n g a t a n  

   L i s a n
Peringatan Lisan ini diberikan kepada 
Nama                            :   
Jenjang karir : PK I , PK II , PK III , PK IV , PK V                         
Ruangan             :                             
Pelanggaran   yang dilakukan          : 
1. ............................................................................
2. ............................................................................ 
Waktu Terjadinya Pelanggaran  :
 Hari :                                               
 Tanggal :   
 Jam :                                                             
Bahwa  pelanggaran yang dilakukan tersebut diatas Saudara telah melakukan pelanggaran dengan
kualifikasi /jenis pelanggaran
PELANGGARAN RINGAN
Sebagai peringatan bahwa saudara diharapkan dapat memperbaiki sikap dan perilaku , memelihara
suasana kerja , hubungan kerja yang lebih baik.dan memberikan rasa nyaman kepada pasien dan
keluarga
Bilamana dikemudian hari saudara/ i berbuat kesalahan / pelanggaran yang serupa atau lainnya, maka
selaku kepala ruangan akan mengambil tindakan yang lebih tegas sesuai dengan peraturan yang
berlaku.         

                                                                                  Kuningan , ………………202

    Yang Diberi Peringatan                                               Yang Memberi Peringatan

       ................................... .........................................

Tembusan :
1. Ketua Komite Keperawatan
2. Sub Komite Etik dan Disiplin Profesi
3. Kepala Bidang Keperawatan
4. Bagian SDM
                                                                                                               

Laporan pelanggaran Etik dan Diiplin Profesi

Tenaga Keperawatan

Nomor : Kuningan 202

Lampiran :
Perihal : laporan pelanggaran Etika

Kepada
Yth.Ketua Komite keperawatan
RSU Kuningan Medical Center
Di
Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini saya

Nama :
Jabatan : Kepala Ruangan ........

Bersama ini saya melaporkan

Nama :
Jenjang karir : PK I , PK II , PK III , PK IV , PK V                         
Jabatan : Ka shift / Pelaksana Keperawatan
Tempat bekerja : Ruangan
Bahwa pada
Hari : Tanggal : Jam :
Telah melakukan pelanggaran berupa
Kronologis kejadian            :…………………………………………….......................................
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….
.........................................................................................................................................................
Demikian laporan ini disampaikan untuk di tindak lanjuti
Kuningan,........………. 202
Kepala Ruangan

......................................
Tembusan :
1. Ka Bidang Keperawatan ( sebagai laporan )
2. Bagian SDM ( sebagai laporan )
 Surat Panggilan

Nomor : Kuningan , 202

Lampiran :
Perihal : Pemanggilan

Kepada
Yth .....................
Di
Ruang ...................

Berdasarkan surat dari Kepala Ruangan Nomor ............................... tentang laporan

pelanggaran Etik dan Displin Profesi yang saudara lakukan pada :
Hari :
Tanggal :
Jam :
Untuk mnghadap kepada Ketua Komite Krperawatan / Sub Komite Etik dan Disiplin Profesi
dengan ketentuan
Hari :
Tanggal :
Jam :
Tempat : Ruang Kerja Komite Keperawatan
Demikian panggilan ini harap datang tepat waktu
Terima kasih atas perhatian dan kerja samanya

Kuningan,........………. 202
Sub Komite Etik dan Disiplin Profesi

......................................

Tembusan :
1. Kepala Ruangan
2. Ka Bidang Keperawatan
3. Bagian SDM
 Berita Acara Pemeriksaan

Pada hari ini ...........................Tanggal ...............................,jam ...........Bulan .........................

Tahun .......................... telah melakukan pemeriksaan terhadap
Nama : ..........................
Jabatan : .........................
Jenjang karir : PK I , PK II , PK III , PK IV , PK V
Ruangan : :..................................
Sehubungan yang bersangkutan telah melakukan pelanggaran Etik dan Disiplin Profesi pada
tanggal 202
Dengan pelanggaran :
1. .................................................
2. ................................................
3. ..............................................
Kriteria pemeriksaan :
1. Apakah sudara dalam keadaan sehat ?
......................................................
2. Dari masalah tersebut apakah betul anda melakukannya :
...................................................................................
3. Apakah sebelumnya anda pernah melakukan pelanggaran yang sama
..................................................................................
4. Apa alasan anda melakukan pelanggaran tersebut ?
..................................................................................
5. Apakah anda tahu tentang kode etik keperawatan ?
...............................................................................
6. Apakah anda akan berusaha untuk tidak mengulangi lagi pelanggaran tersebut ?
......................................................................................

Yang memeriksa Kuningan 202

Sub Komite Etik dan Disiplin Profesi Yang diperiksa

.................................... .....................

Mengetahui
Ketua Komite Keperawatan

Karbana AMd Kep

 Pembinaan
Telah dilakukan pembinaan /konseling kepada
Nama   :                                                  :
Ruangan :
Jabatan :
Jenjang karir : PK I , PKII , PK III , PK IV , PK V
Jenis pelanggaran : Ringan, Sedang, Berat

Pembinaan dilakukan pada : :

Hari  :                                                        :
Tanggal  :                                                  :
Jam  :                                                          :
Pembinaan Yang diberikan                  
1. ………………………………………………………...................
2. ………………………………………………………………...
3. ……………………………………………………………………
4. .................................................................................................

Yang Diberi Pembinaan Kuningan,…………….. 202…

Yang Memberi Pembinaan

..................................... ........................................

Mengetahui
Ketua Komite Keperawatan

Karbana AMd Kep

Tembusan :
1. Bidang Keperawatan
2. Bagian SDM
3. Kepala Ruangan
4. Arsip