KLINIK PRATAMA HASANAH MEDIKA

No. Izin : 445.5/05.SIOK/DPMPTSP/IV/2021

Jl. Pangeran Muhammad No.2 Kel. Cigasong Kab. Majalengka 45476
Telp. (0233) 8297014 Whatsapp 082329265032 Email : klinikhasanahm@gmail.com

KUISIONER
TINGKAT KEPUASAN PASIEN DI INSTALASI FARMASI KLINIK

Beri tanda  pada pilihan yang sesuai

I. Karakteristik Responden
1. Umur
Remaja : usia 13-17 tahun
Dewasa : usia 18-49 tahun
Laki-laki Perempuan
Orang tua : 50 tahun ke atas

Tidak tamat SD
2. Jenis kelamin SMA
<SD
Rp 2.000.000,00 Rp 2.000.000
Perguruan s/d Rp
Tinggi/ Akademi
SMP
3. Pendidikan 5.000.000,00
Mahasiswa/mahasiswi Pensiunan
> Rp 5.000.000,00
Wiraswasta Ibu rumah tangga
Pegawai negeri sipil Lain-lain
1 Tidak baik 4 Baik
2 Kurang baik 5 Sangat baik
4. Tingkat penghasilan
3 Cukup baik

5. Pekerjaan

II. Kepuasan Konsumen

Keterangan :
Laki-laki

Tidak tamat SD SMA

SD Perguruan Tinggi/ Akademi
SMP