SEKOLAH TINGGI ILMU FARMASI “YAYASAN PHARMASI”

Jl. Letjend Sarwo Edie Wibowo KM. 1 Plamongansari Semarang

Telp. (024) 6706147 –6725272 Fax. (024) 6706148
Email : stifar_yaphar@yahoo.com Website : www.stifar.ac.id

FORMULIR PENDAFTARAN PMTT / PMBA*

Prodi Pilihan I D3 Analis Farmasi & Makanan D3 Farmasi S1 Farmasi

Prodi Pilihan II D3 Analis Farmasi & Makanan D3 Farmasi S1 Farmasi
Pas Photo
Status Masuk PMTT PMBA 3x3
warna
Nama Lengkap

Jenis Kelamin L / P
Tempat Lahir
Tanggal Lahir -
No. Telp Rumah -
No. HP -
Alamat Asal Lengkap

Kelurahan Kecamatan
Kabupaten
Kota
Provinsi Kode Pos
Agama Gol. Darah
Pendidikan SMA SMK MA
Jurusan
Asal Sekolah
Alamat Sekolah
Kota
Provinsi Kode Pos
Nama Ayah
Alamat

No. Telp Rmh -

No. HP -
Pendidikan Akhir SMA/SMK/MA/Sederajat* Diploma 1/2/3/4* Sarjana Strata 1/2/3*
Pekerjaan
Alamat Pekerjaan

Nama Ibu
Alamat

No. Telp Rmh -

No. HP -
Pendidikan Akhir SMA/SMK/MA/Sederajat* Diploma 1/2/3/4* Sarjana Strata 1/2/3*
Pekerjaan
Alamat Pekerjaan

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang diisi dan dilampirkan dalam formulir ini adalah benar sesuai keadaan sesungguhnya.

Semarang, ...........................................
Mengetahui,
Kepala Sekolah, Orang Tua / Wali Pendaftar,

......................................... ......................................... .........................................

Catatan :
1. Pendaftaran jalur PMTT/PMBA dikhususkan bagi siswa SMA/Sederajat yang sudah kelas XII & berasal dari jurusan IPA/Farmasi
2. Setelah formulir diisi harap segera dikumpulkan / dikirim via pos ke Bagian pendaftaran Stifar beserta fc raport dari kelas X s/d terakhir & surat pengantar dari sekolah
3. Formulir ini hanya berlaku sampai dengan jadwal yang telah ditentukan (sesuai dengan yang tertera di informasi pendaftaran Stifar "Yayasan Pharmasi" Semarang
an pendaftaran Stifar beserta fc raport dari kelas X s/d terakhir & surat pengantar dari sekolah
sesuai dengan yang tertera di informasi pendaftaran Stifar "Yayasan Pharmasi" Semarang