FORMULIR PENGAJUAN BARANG

Nomor : 392/Ruby/1400/FPBJ/VI/2023
Dari : Direktur RSU/Alia Hospital
Kepada : President
Direktur PT.Director PT. Bunda
Bunda Aliyah Aliyah Investama
Investama
Perihal Permintaan Barang
: PERMINTAAN BARANGNon Medis
Tanggal 20/06/2023
: 10/06/2023
Lampiran : Berita Acara/Proposal Kegiatan/Feasiblity Studies/Rekapitulasi Tagihan
Alat Umum
Dengan Hormat,
Melalui surat ini dalam rangka memenuhi pelayanan kebutuhan pasien, kami sangat memerlukan barang--
barang yang sudah tidak layak lagi dikarenakan barang tersebut sudah sobek dan lusuh. Untuk itu, saya
harapkan pimpinan dapat memberikan kebutuhan barang tersebut.

No NON MEDIS Banyak Estimasi Harga Estimasi Harga

Satuan Total
1 Keset anti slip 20

Yang Mengajukan

(Ns.Mawarti Tri Kusumaningrum,S.kep)

(Koordinator R. Ruby)

Mengetahui Catatan:

(Ns. Ana Anasih D ,S.Kep.MM)

(Manajer Keperawatan)
Menyetujui Catatan :

(dr. Hetzy Novrifa, MARS)

(Manajer Pelayanan Medik)

Menyetujui Catatan :
20/06/2023

(Agus Rifai Harahap)

(Plt.(PLT Keuangan)
Manajer Keuangan)
Menyetujui
20/6/2023

((dr.Fahruroji,
Dina Hanum, MARS)
S.Psi, MMRS)
(Direktur Alia Hospital
Technical Expert)
Menyetujui Catatan :

Aries
(dr.Munandar
Dina Hanum,MARS))
(Technical
(DirekturExpert)
Alia Hospital)

Menyelesaikan Pencarian Vendor Catatan :

Fahruroji, S.Psi., MMRS

(Aries Munandar)
(General Manager
(Technical Expert)Corporate)
Menyelesaikan Pencarian Vendor Catatan :

( Vicy Frenthyastuti) .
(Bagian Pengadaan)
Mengevaluasi Vendor dari bagian Pengadaan Catatan :

(Apt. Nona Dian Feberina, S.Si)

Menyetujui Pengajuan dan Memilih Vendor Catatan :

(Priyo Utomo)
(General Manager FAT)

Mengetahui, Catatan :

(Roy Nuur Hajad)

(Presiden Direktur PT. Bunda Aliyah Investama)
 LAMPIRAN ALAT NON MEDIS

No GAMBAR KETERANGAN
1 Keset sudah sobek dan lusuh

2 Saran untuk keset yang baru