YAYASAN PONDOK PESANTREN DARUL AMININ NW AIKMUAL

MTs DARUL AMININ NW AIKMUAL

TERAKREDITASI “A”
Jl Raya Praya-Mantang Km 7 Aikmual, Desa Aikmual, Kecamtan Praya

SURAT MUTASI SISWA

No: .........................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Madrasah Ibtidaiyah Darul Aminin NW Aikmual , Desa
Aikmual. Kecamatan Praya. Kabupaten Lombok Tengah, menerangkan bahwa siswa :

Nama Lengkap : ..............................................................................

NIS : ..............................................................................
NISN : ..............................................................................
Jenis Kelamin : ..............................................................................
Tempat, tanggal lahir : ..............................................................................
Nama Orang tua/Wali : ..............................................................................
Alamat : ..............................................................................

Melalui Orang Tua / Wali siswa yang bersangkutan telah mengajukan surat permohonan pindah
belajar dari MI Darul Aminin NW Aikmual Ke ……………………………………………….
Dengan alasan mengikuti domisili orang tua/wali

Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar (RAPOR) siswa yang
bersangkutan.

Aikmual, ................................................
Kepala MI Darul Aminin NW Aikmual

....................................................
NIP. ...........................................