1.

DATA KEANGGOTAAN

1.1. GOLONGAN
1.1.1. JUMLAH PERINDUKAN SIAGA
NO PERINDUKAN JUMLAH BARUNG SKOR

1 1 0

1.2. PEMBINA SATUAN

JUMLAH PEMBINA
NO SKOR
NAMA KURSUS YANG DIIKUTI
1 0
1
2
3
4
5
6

1.3. MAJELIS PEMBIMBING

SUSUNAN MAJELIS PEMBIMBING Sekolah/Perti Campuran SKOR
1 0
1
2. STANDAR ADMINISTRASI GUGUS DEPAN

NO JENIS ADMINISTRASI KONDISI SKOR

1 Papan Nama Gugusdepan FALSE TIDAK ADA 0

2 Papan Struktur Organisasi Gudep FALSE TIDAK ADA 0
2 Buku Registrasi Peserta Didik FALSE TIDAK ADA 0
4 Buku catatan pribadi peserta didik FALSE TIDAK ADA 0
5 Buku presensi FALSE TIDAK ADA 0
6 Buku daftar anggota FALSE TIDAK ADA 0
7 Log book FALSE TIDAK ADA 0
8 Buku inventaris satuan FALSE TIDAK ADA 0
9 Buku iuran FALSE TIDAK ADA 0
10 Buku administrasi dana dan keuangan satuan FALSE TIDAK ADA 0
11 Buku registrasi pembina dan anggota Mabi FALSE TIDAK ADA 0
12 Catatan notulen rapat / risalah rapat FALSE TIDAK ADA 0
13 Formulir pelaksanaan kegiatan FALSE TIDAK ADA 0
14 Buku agenda, verbal dan expedisi surat menyurat FALSE TIDAK ADA 0
15 Buku acara kegiatan FALSE TIDAK ADA 0
16 Program kegiatan FALSE TIDAK ADA 0
17 Buku laporan keuangan bulanan FALSE TIDAK ADA 0
18 Buku inventaris gugus depan FALSE TIDAK ADA 0
19 Catatan tentang pelaksanaan pelatihan (Program Kegiatan) FALSE TIDAK ADA 0
20 Buku catatan pribadi setiap pembina FALSE TIDAK ADA 0
21 Mengirimkan laporan Gudep ke Kwaran dan Kwarcab FALSE TIDAK ADA 0
22 Buletin Gudep FALSE TIDAK ADA 0
 ADA 0
Jumlah : 0
TIDAK ADA 22

3. STANDAR PENGELOLAAN GUDEP

NO JENIS ADMINISTRASI KONDISI SKOR

1 Memiliki ketua Gugusdepan FALSE TIDAK ADA 0

2 Menyelenggarakan Mugus tiga (3) tahun sekali FALSE TIDAK ADA 0
3 Melaksanakan rapat koordinasi antara pembina dan Mabigus FALSE TIDAK ADA 0
4 Melaksanakan rapat pembina Gugusdepan FALSE TIDAK ADA 0
5 Dewan kehormatan Gugusdepan FALSE TIDAK ADA 0
6 Lembaga pemeriksa keuangan FALSE TIDAK ADA 0
7 Melibatkan orang tua peserta didik FALSE TIDAK ADA 0
8 Memiliki rencana rekrut peserta didik dan pembina FALSE TIDAK ADA 0
9 Memiliki rencana peningkatan kualitas bagi pembina dan anggota dewasa FALSE TIDAK ADA 0
10 Memiliki program latihan mingguan FALSE TIDAK ADA 0
11 Memiliki program kerja Gudep FALSE TIDAK ADA 0

ADA 0
Jumlah : 0
TIDAK ADA 11

4. STANDAR KOMPETENSI PEMBINA

4.1. JENJANG PELATIHAN PEMBINA PRAMUKA

GOL KEMAHIRAN
NO NAMA PEMBINA KURSUS SHB SKOR
G T D
1 1 YTIDAK
✘ TIDAK TIDAK 0 TRUE FALSE FALSE FALSE FALSE
2 1 TTIDAK TIDAK TIDAK 0 FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE
 3 1 TTIDAK TIDAK TIDAK 0 FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE
4 1 TTIDAK TIDAK TIDAK 0 FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE
5 1 TTIDAK TIDAK TIDAK 0 FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE
Jumlah 0

4.2. DAFTAR NAMA PEMBINA DAN KURSUS KEPRAMUKAAN LAINNYA

NO NAMA PEMBINA KURSUS KEPRAMUKAAN LAIN TINGKAT SEBAGAI SKOR

1 1 1 0
2 1 1 0
3 1 1 0
4 1 1 0
5 1 1 0
6 1 1 0
Jumlah 0

5. STANDAR KEGIATAN

5.1. GOLONGAN SIAGA

NO JENIS KEGIATAN KONDISI SKOR

1 Latihan rutin dengan upacara pembukaan dan upacara penutupan Latihan FALSE TIDAK ADA 0
2 Perkemahan Satu Hari (Persari) FALSE TIDAK ADA 0
3 Pesta Siaga FALSE TIDAK ADA 0
4 Dewan Siaga Aktif FALSE TIDAK ADA 0
ADA 0
Jumlah : 0
TIDAK ADA 4
6. STANDAR PENCAPAIAN SKU-SKK-SP GARUDA

6.1. GOLONGAN SIAGA

 NO PENCAPAIAN SKU, SKK, SPG JUMLAH SKOR
A. SKU
1 Calon 0 0
2 Mula 0 0
3 Bantu 0 0
4 Tata 0 0

B. SKK 0 0

C. SPG 0 0
0

7. STANDAR SARANA PRASARANA

7.1. GOLONGAN SIAGA

NO BENTUK SARANA PRASARANA KONDISI SKOR
1 Sanggar Gugusdepan FALSE TIDAK ADA 0
2 Bendera merah putih FALSE TIDAK ADA 0
3 Bendera Gudep FALSE TIDAK ADA 0
4 Peluit FALSE TIDAK ADA 0
5 Tongkat dengan standarnya FALSE TIDAK ADA 0
6 Talitemali FALSE TIDAK ADA 0
7 Tenda Barung FALSE TIDAK ADA 0
8 Alat kebersihan lengkap FALSE TIDAK ADA 0
9 Alat dan kotak P3K FALSE TIDAK ADA 0
10 Kotak/Peti perindukan FALSE TIDAK ADA 0
11 Kantong Barung FALSE TIDAK ADA 0
12 Perpustakaan dan buku-buku kepramukaan FALSE TIDAK ADA 0

ADA 0
Jumlah : 0
TIDAK ADA 12

8. PENGALAMAN PEMBINA MENGIKUTI KEGIATAN PADA BIDANG PENDIDIKAN, SOSIAL DAN KEAGAMAAN

NO NAMA PEMBINA JENIS KEGIATAN TINGKAT PARTISIPASI SEBAGAI SKOR

1 HERI 2 3 15
2 1 1 0
 3 1 1 0
4 1 1 0
5 1 1 0
6 1 1 0
Jumlah 15

9. PENGHARGAAN DAN PRESTASI

9.1.GOLONGAN SIAGA
NO JENIS PENGHARGAAN PEMBERI PENGHARGAAN TINGKAT TAHUN SKOR
Penghargaan/Prestasi
1 Gugusdepan pada tingkat 0
ranting 1

2 Pesta Siaga (Bazar Siaga) 1 0

Penghargaan/Prestasi
3 Gugusdepan pada tingkat 0
Cabang 1

Penghargaan/Prestasi
4
gugusdepan tergiat 0
1
JUMAH 0
TRUE

FALSE
1. DATA KEANGGOTAAN

1.1. GOLONGAN PENGGALANG

1.1.1. JUMLAH PASUKAN PENGGALANG

NO PASUKAN JUMLAH REGU SKOR
1 4 20

1.2. PEMBINA SATUAN

JUMLAH PEMBINA
NO SKOR
NAMA KURSUS YANG DIIKUTI
4 20
1 Purwidarto KMD, KML
2 Lamidi KMD
3 Heri Cahyono KMD
4 Nefriti Widiastuti Belum KMD
5
6

1.3. MAJELIS PEMBIMBING

SUSUNAN MAJELIS PEMBIMBING Sekolah/Perti Campuran SKOR
4 15
1
2. STANDAR ADMINISTRASI GUGUS DEPAN

NO JENIS ADMINISTRASI KONDISI SKOR

1 Papan Nama Gugusdepan ✘ TRUE ADA 10

2 Papan Struktur Organisasi Gudep ✘ TRUE ADA 10
3 Buku Registrasi Peserta Didik FALSE TIDAK ADA 0
4 Buku catatan pribadi peserta didik ✘ TRUE ADA 10
5 Buku presensi ✘ TRUE ADA 10
6 Buku daftar anggota ✘ TRUE ADA 10
7 Log book FALSE TIDAK ADA 0
8 Buku inventaris satuan ✘ TRUE ADA 10
9 Buku iuran FALSE TIDAK ADA 0
10 Buku administrasi dana dan keuangan satuan FALSE TIDAK ADA 0
11 Buku registrasi pembina dan anggota Mabi FALSE TIDAK ADA 0
12 Catatan notulen rapat / risalah rapat FALSE TIDAK ADA 0
13 Formulir pelaksanaan kegiatan FALSE TIDAK ADA 0
14 Buku agenda, verbal dan expedisi surat menyurat FALSE TIDAK ADA 0
15 Buku acara kegiatan FALSE TIDAK ADA 0
16 Program kegiatan FALSE TIDAK ADA 0
17 Buku laporan keuangan bulanan ✘ TRUE ADA 10
18 Buku inventaris gugus depan FALSE TIDAK ADA 0
19 Catatan tentang pelaksanaan pelatihan (Program Kegiatan) ✘ TRUE ADA 10
20 Buku catatan pribadi setiap pembina FALSE TIDAK ADA 0
21 Mengirimkan laporan Gudep ke Kwaran dan Kwarcab FALSE TIDAK ADA 0
22 Buletin Gudep FALSE TIDAK ADA 0
 ADA 8
Jumlah : 80
TIDAK ADA 14

3. STANDAR PENGELOLAAN GUDEP

NO JENIS ADMINISTRASI KONDISI SKOR

1 Memiliki ketua Gugusdepan ✘ TRUE ADA 10

2 Menyelenggarakan Mugus tiga (3) tahun sekali FALSE TIDAK ADA 0
3 Melaksanakan rapat koordinasi antara pembina dan Mabigus FALSE TIDAK ADA 0
4 Melaksanakan rapat pembina Gugusdepan FALSE TIDAK ADA 0
5 Dewan kehormatan Gugusdepan FALSE TIDAK ADA 0
6 Lembaga pemeriksa keuangan FALSE TIDAK ADA 0
7 Melibatkan orang tua peserta didik ✘ TRUE ADA 10
8 Memiliki rencana rekrut peserta didik dan pembina FALSE TIDAK ADA 0
9 Memiliki rencana peningkatan kualitas bagi pembina dan anggota dewasa FALSE TIDAK ADA 0
10 Memiliki program latihan mingguan ✘ TRUE ADA 10
11 Memiliki program kerja Gudep FALSE TIDAK ADA 0

ADA 3
Jumlah : 30
TIDAK ADA 8

4. STANDAR KOMPETENSI PEMBINA

4.1. JENJANG PELATIHAN PEMBINA PRAMUKA

KURSUS GOL KEMAHIRAN
NO NAMA PEMBINA SHB SKOR
BK OK KMD KML S G T D
1 Purwidarto 4 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 6 FALSE FALSE FALSE
2 Lamidi 4 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 6 FALSE FALSE FALSE
 3 Heri Cahyono 4 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 6 FALSE FALSE FALSE
4 Nefriti Widiastuti 2 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 2 FALSE FALSE FALSE
5 1 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 0 FALSE FALSE FALSE
Jumlah 20 1 1

4.2. DAFTAR NAMA PEMBINA DAN KURSUS KEPRAMUKAAN LAINNYA

NO NAMA PEMBINA KURSUS KEPRAMUKAAN LAINNYA TINGKAT SEBAGAI SKOR

1 1 1 0
2 1 1 0
3 1 1 0
4 1 1 0
5 1 1 0
6 1 1 0
JUMLAH 0

5. STANDAR KEGIATAN

5.2. GOLONGAN PENGGALANG

NO JENIS KEGIATAN KONDISI SKOR

1 Latihan rutin dengan upacara pembukaan dan upacara penutupan Latihan ✘ TRUE ADA 10
2 Lomba Tingkat 1 FALSE TIDAK ADA 0
3 Perkemahan jum'at,Sabtu, Minggu (Perjusami) FALSE TIDAK ADA 0
4 Kegiatan peduli lingkungan ✘ TRUE ADA 10
5 Gladian Pemimpin Regu (Dianpinru) FALSE TIDAK ADA 0
6 Dewan Regu aktif FALSE TIDAK ADA 0
7 Dewan Penggalang aktif FALSE TIDAK ADA 0
8 Dewan Kehormatan Penggalang aktif FALSE TIDAK ADA 0
9 Majelis Penggalang Aktif FALSE TIDAK ADA 0
 ADA 2
Jumlah : 20
TIDAK ADA 7

6.2. GOLONGAN PENGGALANG

NO PENCAPAIAN SKU, SKK, SPG JUMLAH SKOR
A. SKU
1 Calon 0 0
2 Ramu 0 0
3 Rakit 0 0
4 Terap 0 0

B. SKK
1 Purwa 10 50
2 Madya 16 160
3 Utama 17 255

C. SPG 0 0
465
7.2. GOLONGAN PENGGALANG
NO JENIS SARANA PRASARANA KONDISI SKOR

1 Sanggar Gugusdepan ✘ TRUE ADA 10

2 Bendera merah putih ✘
TRUE ADA 10
3 Bendera Gudep ✘ TRUE ADA 10
4 Bendera semaphore ✘
TRUE ADA 10
5 Bendera morse ✘ TRUE ADA 10
6 Peluit ✘
TRUE ADA 10
7 Tongkat ✘
TRUE ADA 10
8 Tali ✘ TRUE ADA 10
9 Kompas FALSE TIDAK ADA 0
 10 Peta topografi FALSE TIDAK ADA 0
11 Tenda regu ✘ TRUE ADA 10
12 Tenda dapur FALSE TIDAK ADA 0
13 Alat kebersihan lengkap ✘
TRUE ADA 10
14 Alat dan kotak P3K ✘
TRUE ADA 10
15 Alat dapur lengkap dan box penyimpanannya FALSE TIDAK ADA 0
16 Lemari dan box penyimpanan alat kegiatan FALSE TIDAK ADA 0
17 Perpustakaan dan buku-buku kepramukaan FALSE TIDAK ADA 0
ADA 11
Jumlah : 110
TIDAK ADA 6

8. PENGALAMAN PEMBINA MENGIKUTI KEGIATAN PADA BIDANG PENDIDIKAN, SOSIAL DAN KEAGAMAAN

NO NAMA PEMBINA JENIS KEGIATAN TINGKAT PARTISIPASI SEBAGAI SKOR

1 1 1 0
2 1 1 0
3 1 1 0
4 1 1 0
5 1 1 0
6 1 1 0
Jumlah 0

9. PENGHARGAAN DAN PRESTASI

9.2.GOLONGAN PENGGALANG
NO JENIS PENGHARGAAN PEMBERI PENGHARGAAN TINGKAT TAHUN SKOR
Penghargaan/Prestasi
1 Gugusdepan pada tingkat 30
ranting 5

Penghargaan/Prestasi
2 Gugusdepan pada tingkat 2 15
Cabang

Penghargaan/Prestasi
3 Gugusdepan pada tingkat 0
Daerah 1
 Penghargaan/Prestasi
4 Gugusdepan pada tingkat 0
Nasional 1

Penghargaan/Prestasi
5
gugusdepan tergiat 0
1
JUMLAH 45
4
FALSE FALSE
FALSE FALSE
FALSE FALSE
FALSE FALSE
FALSE FALSE
1 TRUE
1. DATA KEANGGOTAAN

1.1. GOLONGAN PENEGAK

1.1.1. JUMLAH AMBALAN

NO AMBALAN JUMLAH SANGGA SKOR
1 4 20

1.2. PEMBINA SATUAN

JUMLAH PEMBINA
NO
NAMA KURSUS YANG DIIKUTI
4
1 AFRIZAL
2 AYU ANTIKA, S.Si
3
4
5
6

1.3. MAJELIS PEMBIMBING

SUSUNAN MAJELIS PEMBIMBING Sekolah/Perti Campuran
1
1

2. STANDAR ADMINISTRASI GUGUS DEPAN

NO JENIS ADMINISTRASI

1 Papan Nama Gugusdepan

2 Papan Struktur Organisasi Gudep
3 Buku Registrasi Peserta Didik
4 Buku catatan pribadi peserta didik
5 Buku presensi
6 Buku daftar anggota
7 Log book
8 Buku inventaris satuan
9 Buku iuran
10 Buku administrasi dana dan keuangan satuan
11 Buku registrasi pembina dan anggota Mabi
12 Catatan notulen rapat / risalah rapat
13 Formulir pelaksanaan kegiatan
14 Buku agenda, verbal dan expedisi surat menyurat
 15 Buku acara kegiatan
16 Program kegiatan
17 Buku laporan keuangan bulanan
18 Buku inventaris gugus depan
19 Catatan tentang pelaksanaan pelatihan (Program Kegiatan)
20 Buku catatan pribadi setiap pembina
21 Mengirimkan laporan Gudep ke Kwaran dan Kwarcab
22 Buletin Gudep

Jumlah :

3. STANDAR PENGELOLAAN GUDEP

NO JENIS ADMINISTRASI

1 Memiliki ketua Gugusdepan

2 Menyelenggarakan Mugus tiga (3) tahun sekali
3 Melaksanakan rapat koordinasi antara pembina dan Mabigus
4 Melaksanakan rapat pembina Gugusdepan
5 Dewan kehormatan Gugusdepan
6 Lembaga pemeriksa keuangan
7 Melibatkan orang tua peserta didik
8 Memiliki rencana rekrut peserta didik dan pembina
9 Memiliki rencana peningkatan kualitas bagi pembina dan anggota dewasa
10 Memiliki program latihan mingguan
11 Memiliki program kerja Gudep

Jumlah :

4. STANDAR KOMPETENSI PEMBINA

4.1. JENJANG PELATIHAN PEMBINA PRAMUKA

KURSUS
NO NAMA PEMBINA
BK OK KMD KML
1 1
2 1
3 1
4 1
5 1
Jumlah 0
4.2. DAFTAR NAMA PEMBINA DAN KURSUS KEPRAMUKAAN LAINNYA
NO NAMA PEMBINA KURSUS KEPRAMUKAAN LAINNYA

1
2
3
4
5
6
JUMLAH

5. STANDAR KEGIATAN

5.2. GOLONGAN PENEGAK

NO JENIS KEGIATAN

1 Latihan rutin dengan upacara pembukaan dan upacara penutupan Latihan

2 Perkemahan jum'at,Sabtu, Minggu (Perjusami)
3 Pengembaraan
4 Kegiatan Satuan Karya
5 Kegiatan Peduli Lingkungan
6 Gladian Pemimpin Satuan (dianpinsat)
7 Dewan Penegak aktif
8 Dewan Kehormatan Penegak aktif
9 Latihan Pengembangan Kepemimpinan (LPK)

Jumlah :

6.2. GOLONGAN PENEGAK

NO PENCAPAIAN SKU, SKK, SPG JUMLAH SKOR
A. SKU
1 Calon 0
2 Bantara 0
3 Laksana 0

B. SKK
1 Purwa 0
2 Madya 0
3 Utama 0
 C. SPG 0
0

7.2. GOLONGAN PENEGAK

NO JENIS SARANA PRASARANA

1 Sanggar Gugusdepan
2 Bendera merah putih
3 Bendera Gudep
4 Bendera semaphore
5 Bendera morse
6 Peluit
7 Tongkat
8 Tali
9 Kompas
10 Peta topografi
11 Tenda regu
12 Tenda dapur
13 Alat kebersihan lengkap
14 Alat dan kotak P3K
15 Alat dapur lengkap dan box penyimpanannya
16 Lemari dan box penyimpanan alat kegiatan
17 Perpustakaan dan buku-buku kepramukaan

Jumlah :

8. PENGALAMAN PEMBINA MENGIKUTI KEGIATAN PADA BIDANG PENDIDIKAN, SOSIAL DAN KEAGAMAAN

NO NAMA PEMBINA JENIS KEGIATAN

1
2
3
4
5
6
Jumlah
9. PENGHARGAAN DAN PRESTASI

9.2.GOLONGAN PENEGAK
NO JENIS PENGHARGAAN PEMBERI PENGHARGAAN TINGK
Penghargaan/Prestasi
1 gugusdepan tergiat
1
JUMLAH
SKOR
20

SKOR

20

SKOR
0

KONDISI SKOR

FALSE TIDAK ADA 0

FALSE TIDAK ADA 0
FALSE TIDAK ADA 0
FALSE TIDAK ADA 0
FALSE TIDAK ADA 0
FALSE TIDAK ADA 0
FALSE TIDAK ADA 0
FALSE TIDAK ADA 0
FALSE TIDAK ADA 0
FALSE TIDAK ADA 0
FALSE TIDAK ADA 0
FALSE TIDAK ADA 0
FALSE TIDAK ADA 0
FALSE TIDAK ADA 0
 FALSE TIDAK ADA 0
FALSE TIDAK ADA 0
FALSE TIDAK ADA 0
FALSE TIDAK ADA 0
FALSE TIDAK ADA 0
FALSE TIDAK ADA 0
FALSE TIDAK ADA 0
FALSE TIDAK ADA 0

ADA 0
0
TIDAK ADA 22

KONDISI SKOR

FALSE TIDAK ADA 0

FALSE TIDAK ADA 0
FALSE TIDAK ADA 0
FALSE TIDAK ADA 0
FALSE TIDAK ADA 0
FALSE TIDAK ADA 0
FALSE TIDAK ADA 0
FALSE TIDAK ADA 0
FALSE TIDAK ADA 0
FALSE TIDAK ADA 0
FALSE TIDAK ADA 0

ADA 0
0
TIDAK ADA 11

GOL KEMAHIRAN
SHB SKOR
S G T D
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 0 FALSE FALSE FALSE
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 0 FALSE FALSE FALSE
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 0 FALSE FALSE FALSE
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 0 FALSE FALSE FALSE
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 0 FALSE FALSE FALSE
0
AN LAINNYA TINGKAT SEBAGAI SKOR

1 1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
JUMLAH 0

KONDISI SKOR

FALSE TIDAK ADA 0

FALSE TIDAK ADA 0
FALSE TIDAK ADA 0
FALSE TIDAK ADA 0
FALSE TIDAK ADA 0
FALSE TIDAK ADA 0
FALSE TIDAK ADA 0
FALSE TIDAK ADA 0
FALSE TIDAK ADA 0

ADA 0
0
TIDAK ADA 9
 KONDISI SKOR

FALSE TIDAK ADA 0

FALSE TIDAK ADA 0
FALSE TIDAK ADA 0
FALSE TIDAK ADA 0
FALSE TIDAK ADA 0
FALSE TIDAK ADA 0
FALSE TIDAK ADA 0
FALSE TIDAK ADA 0
FALSE TIDAK ADA 0
FALSE TIDAK ADA 0
FALSE TIDAK ADA 0
FALSE TIDAK ADA 0
FALSE TIDAK ADA 0
FALSE TIDAK ADA 0
FALSE TIDAK ADA 0
FALSE TIDAK ADA 0
FALSE TIDAK ADA 0

ADA 0
0
TIDAK ADA 17

DAN KEAGAMAAN

AN TINGKAT PARTISIPASI SEBAGAI SKOR

1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
Jumlah 0
TINGKAT TAHUN SKOR

1
0
0
1
FALSE FALSE
FALSE FALSE
FALSE FALSE
FALSE FALSE
FALSE FALSE
1. DATA KEANGGOTAAN

1.1. GOLONGAN PANDEGA

1.1.1. JUMLAH RACANA

NO RACANA JUMLAH REKA SKOR
1 1 0

1.2. PEMBINA SATUAN

JUMLAH PEMBINA
NO
NAMA KURSUS YANG DIIKUTI
1
1
2
3
4
5
6

1.3. MAJELIS PEMBIMBING

SUSUNAN MAJELIS PEMBIMBING Sekolah/Perti Campuran
1 1
2

2. STANDAR ADMINISTRASI GUGUS DEPAN

NO JENIS ADMINISTRASI

1 Papan Nama Gugusdepan

2 Papan Struktur Organisasi Gudep
3 Buku Registrasi Peserta Didik
4 Buku catatan pribadi peserta didik
5 Buku presensi
6 Buku daftar anggota
7 Log book
8 Buku inventaris satuan
9 Buku iuran
10 Buku administrasi dana dan keuangan satuan
11 Buku registrasi pembina dan anggota Mabi
12 Catatan notulen rapat / risalah rapat
13 Formulir pelaksanaan kegiatan
 14 Buku agenda, verbal dan expedisi surat menyurat
15 Buku acara kegiatan
16 Program kegiatan
17 Buku laporan keuangan bulanan
18 Buku inventaris gugus depan
19 Catatan tentang pelaksanaan pelatihan (Program Kegiatan)
20 Buku catatan pribadi setiap pembina
21 Mengirimkan laporan Gudep ke Kwaran dan Kwarcab
22 Buletin Gudep

Jumlah :

3. STANDAR PENGELOLAAN GUDEP

NO JENIS ADMINISTRASI

1 Memiliki ketua Gugusdepan

2 Menyelenggarakan Mugus tiga (3) tahun sekali
3 Melaksanakan rapat koordinasi antara pembina dan Mabigus
4 Melaksanakan rapat pembina Gugusdepan
5 Dewan kehormatan Gugusdepan
6 Lembaga pemeriksa keuangan
7 Melibatkan orang tua peserta didik
8 Memiliki rencana rekrut peserta didik dan pembina
9 Memiliki rencana peningkatan kualitas bagi pembina dan anggota dewasa
10 Memiliki program latihan mingguan
11 Memiliki program kerja Gudep

Jumlah :

4. STANDAR KOMPETENSI PEMBINA

4.1. JENJANG PELATIHAN PEMBINA PRAMUKA

KURSUS
NO NAMA PEMBINA
BK OK KMD KML
1 1
2 1
3 1
4 1
 5 1
Jumlah 0

4.2. DAFTAR NAMA PEMBINA DAN KURSUS KEPRAMUKAAN LAINNYA

NO NAMA PEMBINA KURSUS KEPRAMUKAAN LAINNYA

1
2
3
4
5
6
JUMLAH

5. STANDAR KEGIATAN

5.2. GOLONGAN PANDEGA

NO JENIS KEGIATAN

1 Latihan rutin dengan upacara pembukaan dan upacara penutupan Latihan

2 Perkemahan jum'at,Sabtu, Minggu (Perjusami)
3 Pengembaraan
4 Kegiatan Satuan Karya
5 Kegiatan Peduli Lingkungan
6 Dewan Pandega Aktif
7 Dewan Kehormatan Penegak Aktif
8 Bina Satuan
9 Latihan Pengembangan Kepemimpinan (LPK)

Jumlah :

6.2. GOLONGAN PENEGAK

NO PENCAPAIAN SKU, SKK, SPG JUMLAH SKOR
A. SKU
1 Calon 0
3 Pandega 0

B. SKK
 1 Purwa 0
2 Madya 0
3 Utama 0

C. SPG 0
0

7.2. GOLONGAN PANDEGA

NO JENIS SARANA PRASARANA

1 Sanggar Gugusdepan
2 Bendera merah putih
3 Bendera Gudep
4 Bendera semaphore
5 Bendera morse
6 Peluit
7 Tongkat
8 Tali
9 Kompas
10 Peta topografi
11 Tenda regu
12 Tenda dapur
13 Alat kebersihan lengkap
14 Alat dan kotak P3K
15 Alat dapur lengkap dan box penyimpanannya
16 Lemari dan box penyimpanan alat kegiatan
17 Perpustakaan dan buku-buku kepramukaan

Jumlah :

8. PENGALAMAN PEMBINA MENGIKUTI KEGIATAN PADA BIDANG PENDIDIKAN, SOSIAL DAN KEAGAMAAN

NO NAMA PEMBINA JENIS KEGIATAN

1
2
3
4
 5
6
Jumlah

9. PENGHARGAAN DAN PRESTASI

9.2.GOLONGAN PANDEGA
NO JENIS PENGHARGAAN PEMBERI PENGHARGAAN TINGK

Penghargaan/Prestasi
1
gugusdepan tergiat
1
JUMLAH
SKOR
0

SKOR

SKOR
0

KONDISI SKOR

FALSE TIDAK ADA 0

FALSE TIDAK ADA 0
FALSE TIDAK ADA 0
FALSE TIDAK ADA 0
FALSE TIDAK ADA 0
FALSE TIDAK ADA 0
FALSE TIDAK ADA 0
FALSE TIDAK ADA 0
FALSE TIDAK ADA 0
FALSE TIDAK ADA 0
FALSE TIDAK ADA 0
FALSE TIDAK ADA 0
FALSE TIDAK ADA 0
 FALSE TIDAK ADA 0
FALSE TIDAK ADA 0
FALSE TIDAK ADA 0
FALSE TIDAK ADA 0
FALSE TIDAK ADA 0
FALSE TIDAK ADA 0
FALSE TIDAK ADA 0
FALSE TIDAK ADA 0
FALSE TIDAK ADA 0

ADA 0
0
TIDAK ADA 22

KONDISI SKOR

FALSE TIDAK ADA 0

FALSE TIDAK ADA 0
FALSE TIDAK ADA 0
FALSE TIDAK ADA 0
FALSE TIDAK ADA 0
FALSE TIDAK ADA 0
FALSE TIDAK ADA 0
FALSE TIDAK ADA 0
FALSE TIDAK ADA 0
FALSE TIDAK ADA 0
FALSE TIDAK ADA 0

ADA 0
0
TIDAK ADA 11

GOL KEMAHIRAN
SHB SKOR
S G T D
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 0 FALSE FALSE FALSE
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 0 FALSE FALSE FALSE
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 0 FALSE FALSE FALSE
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 0 FALSE FALSE FALSE
 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 0 FALSE FALSE FALSE
0

AN LAINNYA TINGKAT SEBAGAI SKOR

1 1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
JUMLAH 0

KONDISI SKOR

FALSE TIDAK ADA 0

FALSE TIDAK ADA 0
FALSE TIDAK ADA 0
FALSE TIDAK ADA 0
FALSE TIDAK ADA 0
FALSE TIDAK ADA 0
FALSE TIDAK ADA 0
FALSE TIDAK ADA 0
FALSE TIDAK ADA 0

ADA 0
0
TIDAK ADA 9
 KONDISI SKOR

FALSE TIDAK ADA 0

FALSE TIDAK ADA 0
FALSE TIDAK ADA 0
FALSE TIDAK ADA 0
FALSE TIDAK ADA 0
FALSE TIDAK ADA 0
FALSE TIDAK ADA 0
FALSE TIDAK ADA 0
FALSE TIDAK ADA 0
FALSE TIDAK ADA 0
FALSE TIDAK ADA 0
FALSE TIDAK ADA 0
FALSE TIDAK ADA 0
FALSE TIDAK ADA 0
FALSE TIDAK ADA 0
FALSE TIDAK ADA 0
FALSE TIDAK ADA 0

ADA 0
0
TIDAK ADA 17

DAN KEAGAMAAN

AN TINGKAT PARTISIPASI SEBAGAI SKOR

1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
 1 1 0
1 1 0
Jumlah 0

TINGKAT TAHUN SKOR

0
1
0
FALSE FALSE
FALSE FALSE
FALSE FALSE
FALSE FALSE
FALSE FALSE